Bulletin d`inscription - Chemin Faisant

CHEMIN FAISANT
BULLETIN D’ADHESION INDIVIDUEL 2016-2017
A retourner avant le 1er Septembre 2016
Attention : un bulletin par adhérent
Nom :
Prénom :
Date naissance :
Adresse :
Code Postal :
Commune :
Téléphone :
Mobile :
Courriel :
 Je, soussigné(e), demande à
- Adhérer ☐ (1)
- Renouveler mon adhésion ☐ (1)
à l'Association CHEMIN FAISANT de Massy, affiliée à la Fédération Française de la Randonnée Pédestre sous le numéro 00393, régie sous la loi de 1901 et enregistrée à la Souspréfecture de Palaiseau sous le n° W913000104.
 Je souhaite adhérer : (voir détails dans page jointe)
- adhésion, licence individuelle et assurance IRA (34.50 €) ☐ (1) ou
- idem + abonnement PASSION RANDO
(40.50 €) ☐ (1) ou
- adhésion avec une licence FFR N°:………………………d'un autre club (34.50€) ☐ (1) (2) ou
- comme membre honoraire (10.50 €) ☐ (1).
 Je souhaite recevoir une attestation pour mon comité d’entreprise
☐ (1).
 Je souhaite pratiquer la Randonnée ☐ et/ou la Marche Nordique☐ (1).
Je suis concerné(e) par un ou plusieurs de ces cas :
☐ (1) j’adhère pour la première fois
☐ (1) je souhaite pratiquer la Rando Santé®
☐ (1) je souhaite pratiquer le Rando Challenge®
☐ (1) j’ai plus de 70 ans
☐ (1) je n’ai pas joint de certificat médical depuis 3 ans.
En conséquence, je joins au présent un certificat médical de moins d’un an, attestant
de non contre-indication à la pratique de la randonnée pédestre, et/ou de la marche
nordique (si vous souhaitez participer à cette activité).
En dehors de ces cas, il est inutile de joindre un certificat médical.

Je m’engage à suivre le Règlement Intérieur de l’Association et les directives qui me seront données par les animateurs du groupe pour ma sécurité et celle de tous, et à être convenablement équipé pour les activités auxquelles je participerai. J'ai noté que je peux consulter le Règlement Intérieur sur le site web de l'Association ou le demander auprès d'un
responsable du Club.
T.S.V.P.
CHEMIN FAISANT Espace Associatif COS Avenue du Noyer Lambert 91300 MASSY
.
Tel : 06 01 77 52 77.
Courriel : [email protected]. Site : chemin.faisant.massy.free.fr.

 Je recevrai le bulletin trimestriel de CHEMIN FAISANT dans lequel je trouverai
toutes les activités que l’Association propose à ses adhérents. Je recevrai par messagerie un rappel bimensuel des activités de CHEMIN FAISANT si j'indique cidessus mon adresse courriel.

J’ai noté que la loi n°84-610 du 16 juillet 1984 fait obligation aux associations d’une
fédération sportive d’assurer leur responsabilité civile et celle de leurs adhérents et de
délivrer une licence à tous les membres. Il est indispensable de souscrire à l’assurance individuelle IRA (responsabilité civile et accidents corporels), que nous vous proposons, et
qui me couvre 24h/24 pendant mes randonnées pédestres (3). CHEMIN FAISANT n’est
responsable que des randonnées qu’il organise en son nom, proposées et présentées
dans son bulletin.

Conformément à l’article 34, de la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, je
dispose, à tout moment, sur simple demande écrite adressée à CHEMIN FAISANT, d’un
droit d’accès, de modification, de rectification et de suppression des données et de tout
document (image par exemple) me concernant.
A (lieu)…………………………, le (date)…………………………
Signature (Précédée de la mention ‘’lu et approuvé’’)
Ci-joint :
- Si nécessaire, le certificat médical de non contre-indication à la pratique
- de la randonnée ☐ (1) et/ou
- de la marche nordique ☐ (1)
- un règlement par chèque à l'ordre de CHEMIN FAISANT de :
€
Si vous réglez pour vous et pour une autre personne, veuillez préciser son nom :
……………………………………………………
(1) Cocher l'option ou les options retenue (s).
(2) Vous serez remboursé de la somme de 17€ (24€ - 7€ de subventions) si vous nous remettez une copie de votre licence 2016-2017.
(3) Pour tous renseignements, consulter le "Guide des Assurances " auprès
de CHEMIN FAISANT.
CHEMIN FAISANT Espace Associatif COS Avenue du Noyer Lambert 91300 MASSY
.
Tel : 06 01 77 52 77.
Courriel : [email protected]. Site : chemin.faisant.massy.free.fr.