Formulaire de demande d`autorisation de circuler

Enregistrée à la sous-préfecture d'Avesnes-sur-Helpe (N° W591002107)
Affiliée à la Fédération Française d'ULM ( Club 05915)
Demande d’autorisation de circuler
sur l’aérodrome de MaubeugeElesmes
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code postal:
Ville :
Pays :
n° téléphone ( fixe ou mobile):
Marque du véhicule :
Modèle :
Immatriculation :
Numéro de licence pilote :
Date de délivrance :
Annexer à la demande d’autorisation, une copie de l’assurance du véhicule
Annexer à la demande d’autorisation, une copie de la licence de pilote
Date :
Signature du Demandeur :
Documents à renvoyer à l'adresse suivante : LES ALBATROS Club paramoteur
AERODROME DE LA SALMAGNE MAUBEUGE - ELESMES
59600
Maubeuge