Une Ecole Pour Tous - inscription JUILLET 2015

UNE ÉCOLE POUR TOUS LTÉE
Kingston, Ontario, Canada
(613) 548-4138
[email protected]
Dossier d’inscription pour
Juillet 2015
2,5ans à 6 ans en juillet 2015
(si âgé de 6 ans, entrant en 1ère année en septembre)
Nom de l’enfant : _________________________
Prénom : _________________________
Date de naissance : ________________________
Nom parent 1: __________________________
Adresse : ___________________________________________
Code postal : __________
Tel. cellulaire:_______________Tel. personnel: _______________Tel. travail: ____________
Adresse électronique : ___________________@_______________
Profession : __________________________________________
Nom parent 2: __________________________
Adresse : ___________________________________________
Code postal : __________
Tel. cellulaire:_______________Tel. personnel: _______________Tel. travail: ____________
Adresse électronique : ___________________@_______________
Profession: __________________________________________
Personnes à contacter si les parents ne sont pas disponibles :
1 ________________________
Adresse : ___________________________________ Tel : ____________________________
2_________________________
Adresse : ___________________________________ Tel : ____________________________
Date d’entrée : ___________________ 20__
Date de départ :________________20__
Date :
Signature du parent ou du tuteur : ____________________________________________
1
UNE ÉCOLE POUR TOUS LTÉE
Kingston, Ontario, Canada
(613) 548-4138
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FICHE DE SANTÉ 2014-2015
IDENTIFICATION
NOM : _____________________
PRÉNOM : _________________________
DATE DE NAISSANCE : ___________________________
PARENT À CONTACTER : ________________________
TEL MAISON : ____________________________
TEL TRAVAIL : __________________
SANTÉ DE L’ÉLÈVE
NOM DU MÉDECIN DE FAMILLE : ___________________________
__________________________
TEL :
MON ENFANT SOUFFRE DE :
PREND DES MÉDICAMENTS
( ) Épilepsie
___________________________
( ) Troubles auditifs
___________________________
( ) Troubles visuels
___________________________
( ) Troubles de comportement
___________________________
( ) Diabète
___________________________
( ) Asthme
___________________________
( ) Handicap physique
___________________________
( ) Troubles cardiaques
___________________________
( ) Allergies
___________________________ * (Cf. doc. anaphylaxie)
( ) Autres
___________________________
En cas de malaise ou d’accident, nous procurerons à votre enfant les premiers secours. Vous serez avertis le plus
rapidement possible.
Les frais de transport, en cas d’urgence seront à la charge des parents.
M ou Mme _______________________________autorise le personnel d’Une École Pour Tous LTÉE à
transmettre ces informations aux personnes concernées.
Date:
Signature du parent ou du tuteur : ________________________________________________
2
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Kingston, Ontario, Canada
(613) 548-4138
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AUTORISATIONS
Nom de l’enfant : _________________________________
AUTORISATION DE SORTIE (Avec une autre personne que le tuteur légal)
J’autorise les personnes suivantes à venir chercher mon enfant après l’école :
1_________________________
3_________________________
2_________________________
4_________________________
AUTORISATION DE PHOTOGRAPHIER
J’autorise Une Ecole Pour Tous LTÉE à photographier mon enfant afin de promouvoir cet
établissement.
☐ oui
☐ non
AUTORISATION POUR LA LISTE DE CLASSE
Nous sommes d’accord de donner notre numéro de téléphone et notre adresse électronique afin de
constituer une liste de classe qui sera accessible aux autres parents de l’établissement.
☐ oui
☐ non
AUTORISATION POUR LA CRÈME SOLAIRE
J’autorise le personnel d’Une École Pour Tous Ltée à mettre de la crème solaire sur mon enfant si
nécessaire.
☐ oui
☐ non
AUTORISATION POUR UNE MARCHE
J’autorise le personnel d’Une École Pour Tous Ltée à faire une marche ou à jouer au parc avec mon
enfant si le temps le permet.
☐ oui
☐ non
AUTORISATION DE FAIRE LA SIESTE
J’autorise, mon enfant à faire la sieste durant toute l’après midi.
☐ Oui, je veux que mon enfant fasse une sieste tous les jours
☐ Non, je préfère que mon enfant ne fasse pas la sieste.
Date :
Signature du parent ou du tuteur : _________________________________________
3
UNE ÉCOLE POUR TOUS LTÉE
Kingston, Ontario, Canada
(613) 548-4138
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TARIFS
(Le repas et la collation sont inclus dans le tarif indiqué.)
Veuillez joindre à votre inscription le paiement complet et une copie du dossier d'immunisation de
votre enfant.
Cocher les cases appropriées et écrire les montants applicables dans la colonne de droite
☐ Semaine 1: 29 et 30 juin,
2 et 3 juillet
☐ Plein Temps (8h30 à 16h00)
☐ Journée Complète (8h00 à 17h00)
195,00 $
215,00 $
☐ Semaine 2: 6 au 10 juillet
☐ Plein Temps (8h30 à 16h00)
☐ Journée Complète (8h00 à 17h00)
240,00 $
265,00 $
☐ Semaine 3: 13 au 17 juillet ☐ Plein Temps (8h30 à 16h00)
☐ Journée Complète (8h00 à 17h00)
240,00 $
265,00 $
☐ Semaine 4: 20 au 24 juillet ☐ Plein Temps (8h30 à 16h00)
☐ Journée Complète (8h00 à 17h00)
240,00 $
265,00 $
☐ Semaine 5: 27 au 29 juillet ☐ Plein Temps (8h30 à 16h00)
☐ Journée Complète (8h00 à 17h00)
150,00 $
165,00 $
Total:
Frais supplémentaires :
Service de garde du matin (8h00 à 8h30) 5,00 $ par jour
Service de Garde du Soir (16h00 à 17h00) 10,00 $ par jour
-Veuillez noter qu’à partir de 16h00 votre enfant sera automatiquement inscrit à la Garderie du Soir.
Tout retard après 17h00 sera facturé 10,00$ pour les 5 premières minutes et $3.00 par minute
supplémentaire.
N'oubliez pas de vêtir votre enfant de façon à ce qu'il soit confortable. Votre enfant devra apporter
chaque jour un chapeau et un vêtement de rechange.
Date:
Signature des parents ou du tuteur : ___________________________________________
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