Hémorragie de la délivrance: démarche diagnostique

Hémorragie de la délivrance:
démarche diagnostique
Philippe Marty, DESC réanimation, Bordeaux 2007
PLAN
• 1. Définition et généralités.
• 2. Physiologie de la délivrance.
• 3. Étiologies de l’hémorragie de la
délivrance.
• 4. Démarche diagnostique.
• 5. Conclusion.
1.Définition et généralités
-Définition de l’OMS:
hémorragie d’origine utérine
survenant dans les 24 premières heures
suivant la naissance et dont les pertes
estimées dépassent 500 mL.
1.Définition et généralités
-fréquent: 10% des accouchements.
-première cause de mortalité maternelle:
1/100000 naissances.
-morbidité maternelle importante.
-démarche diagnostique facile.
2.Physiologie de la délivrance
• La délivrance physiologique doit réunir 4
conditions:
-délivrance complète.
-vacuité utérine complète.
Rétraction
-tonus utérin.
=globe utérin
-coagulation sanguine normale.
2.Physiologie de la délivrance
• La délivrance physiologique doit réunir 4
conditions:
-délivrance complète.
-vacuité utérine complète.
Rétraction
-tonus utérin.
=globe utérin
-coagulation sanguine normale.
Globe utérin?
• =Utérus durci et sous ombilical.
• Permet une hémostase physiologique.
3. Étiologies de l’hémorragie de la
délivrance
1. Vacuité
utérine?
2. Tonus utérin?
3. Coagulation?
Mauvaise rétraction utérine
Absence de globe utérin
vaisseaux utérins béants
A. Rétention placentaire totale.
Délivrance artificielle
4. Autre
B. Rétention placentaire partielle
Révision utérine
3. Étiologies de l’hémorragie de la
délivrance
1. Vacuité
utérine?
Mauvaise rétraction utérine
Absence de globe utérin
vaisseaux utérins béants
2. Tonus utérin?
3. Coagulation?
4. Autre
Facteurs favorisants:
-travail prolongé:épuisement
-surdistension utérine
-multiparité
-Age maternel >39 ans, Obésité
-Uterus fibromateux
-Utilisation récente de tocolytique
-Anesthésie profonde / halogénés
3. Étiologies de l’hémorragie de la
délivrance
1. Vacuité
utérine?
2. Tonus utérin?
3. Coagulation?
4. Autre
Troubles de la coagulation:
-CIVD
-Fibrinolyse
Situations favorisantes:
-Prééclempsie
-HRP
-Rétention œuf mort in utero
-Infections graves
-Embolie amniotique
3. Étiologies de l’hémorragie de la
délivrance
1. Vacuité
utérine?
2. Tonus utérin?
3. Coagulation?
4. Autre
A.
Inversion utérine:
circonstances favorisantes:
-atonie utérine
-traction sur le cordon pdt délivrance
-pression abdominale excessive
B. Anomalie de clivage placenta/utérus:
-adhérence anormale.
-anomalie topographique.
C. Rupture utérine
Adhérence anormale
• Placenta accreta/percreta.
1.physiopathologie:
-villosités pénètrent épaisseur myomètre.
absence de plan clivage placenta/utérus
délivrance naturelle impossible
délivrance artificielle impossible
Adhérence anormale
• Placenta accreta/percreta.
2.Risque= déchirure placentaire
3.Facteurs de risque=
altération muqueuse utérine:
-utérus cicatriciel
-ATCD aspiration/curetage
4. Démarche diagnostique
1. Vacuité
utérine?
2. Tonus utérin?
3. Coagulation?
4. Autre
Examen minutieux du placenta après la
délivrance
SYSTEMATIQUE
Assurer la vacuité utérine si besoin
délivrance artificielle/révision
4. Démarche diagnostique
1. Vacuité
utérine?
2. Tonus utérin?
3. Coagulation?
4. Autre
Assurer la contraction utérine:
-perfusion d’ocytociques
-massage utérin
4. Démarche diagnostique
1. Vacuité
utérine?
2. Tonus utérin?
3. Coagulation?
4. Autre
Recherche systématique de trouble de
la coagulation:
-si hémorragie de la délivrance
-si risque de trouble de la coagulation
4. Démarche diagnostique
1. Vacuité
utérine?
Assurer intégrité de la filière génitale
2. Tonus utérin?
EXAMEN sous valve du col et du
vagin
3. Coagulation?
4. Autre
5.Conclusion
• 1.Démarche diagnostique simple:
-vacuité utérine?
-tonus utérin?
-coagulation?
-filière génitale?
5.Conclusion
• MAIS:
-Hémorragie grave.
-1ère cause de mortalité maternelle
-Stress+++
IMPORTANCE de la COLLABORATION
ANESTHESISTE - CHIRURGIEN