Proposition de contrat à adhésion obligatoire et

GARANTIE
FRAIS DE SANTÉ
PROPOSITION DE CONTRATS
Contrat collectif à adhésion obligatoire et facultative
Convention collective nationale des Bureaux d’études techniques, cabinets
d’ingénieurs conseils et sociétés de conseils
CO CONTRAT
VOUS
RAISON SOCIALE : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ADRESSE DU SIEGE SOCIAL: …………………………………………………………………………………………………………………………………………
CO
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
TELEPHONE :|__‫|__׀__|__׀__|__׀__|__׀__|__׀‬COURRIEL :………………………………………………@…………………………………………
FORME JURIDIQUE : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
NATURE DE L’ACTIVITE : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
N°SIREN : |__‫|__׀__׀__|__׀__׀__|__׀__׀‬
CODE APE (Norme NACE) : |__‫|__|__׀__|__׀‬
DATE D’ENTRÉE DU PREMIER SALARIE: |__‫|__׀__׀__׀__|__׀__|__׀‬
ADRESSE POUR LA CORRESPONDANCE (si différente) : …………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
TELEPHONE: |__‫|__׀__|__׀__|__׀__|__׀__|__׀‬COURRIEL :…………………………………………………@………………………………………
CO
REPRESENTÉE PAR : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(Le signataire doit joindre tout justificatif l’habilitant à prendre cet engagement au nom de l’entreprise)
FONCTION : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Certifie relever de la Convention collective nationale des Bureaux d’études techniques, cabinets d’ingénieurs
conseils et sociétés de conseils

Demande à adhérer au régime frais de santé conventionnel défini par l’accord du 7 octobre 2015
EFFECTIF
 Ensemble du personnel
 Personnel relevant de la CCN du 14 mars 1947
 Personnel ne relevant pas de la CCN du 14 mars 1947
 Vous déclarez avoir également des anciens salariés bénéficiaires de la portabilité.
Dans le cas contraire veuillez renseigner la case « effectif » par 0.

Déclare relever du :
 Régime général
(1)
 Régime Alsace Moselle
 Je demande à souscrire à la « base conventionnelle » en régime obligatoire et laisse la possibilité à
mes salariés de souscrire à une option facultative :
Base Conventionnelle Obligatoire
Régime général
Salarié et enfant(s)
à charge
Conjoint (Facultatif)
Régime Alsace
Moselle
Option 1
Facultative
Option 2
Facultative
(cotisations à additionner (cotisations à additionner
à la base conventionnelle) à la base conventionnelle)
Régime général ou Régime Alsace Moselle
47,00 €
(appelés à 45,00 €
pour l’année 2016)
31,00 €
+ 11, 00 €
+ 25, 00 €
34,00 €
22,00 €
+ 8,00 €
+ 18, 00 €
La cotisation pour l’option 1 ou l’option 2 et/ou l’extension conjoint est à la charge exclusive de l’assuré.
Les conjoints doivent bénéficier du même niveau de garanties que les salariés.
(1)
anciens salariés bénéficiant du maintien des garanties frais de santé en vertu de la loi 2013-504 relative à la sécurisation de
l’emploi
Malakoff Médéric Prévoyance Institution de prévoyance régie par le Code de la sécurité sociale
21 rue Laffitte 75009 Paris – Tel. 01 56 03 34 56 – Fax 01 56 03 45 67
Une institution de prévoyance du groupe Malakoff Médéric – Siège social 21 rue Laffitte 75009 Paris
www.malakoffmederic.com
AUXIA Assistance, entreprise régie par le Code des assurances, SA au capital
entièrement libéré de 1 780 000 euros - RCS de Paris 351 733 761 - siège
social au 21 rue Laffitte- 75009 Paris
 Je demande à souscrire à la « base conventionnelle + option 1 » en régime obligatoire et laisse la
possibilité à mes salariés de souscrire à une option facultative:
Option 2 Facultative
Base + option 1 Obligatoire
Régime Alsace
Moselle
Régime général ou Régime Alsace Moselle
(appelés 54,00 €
pour l’année 2016)
40,00 €
+ 14, 00 €
42,00 €
30,00 €
+ 10, 00 €
Régime général
Salarié et enfant(s)
à charge
Conjoint (Facultatif)
(cotisations à additionner à la base + option1
obligatoire)
56,00 €
La cotisation pour l’option 2 et/ou l’extension conjoint est à la charge exclusive de l’assuré.
Les conjoints doivent bénéficier du même niveau de garanties que les salariés.
 Je demande à souscrire à la « base conventionnelle + option 2 » en régime obligatoire et laisse la
possibilité à mes salariés de souscrire à l’extension conjoint facultative:
Base + option 2 Obligatoire
Régime général
Régime Alsace Moselle
Salarié et enfant(s)
à charge
68,00 € (66,00 € pour l’année 2016)
52,00 €
Conjoint (Facultatif)
52,00 €
40,00 €
La cotisation pour l’extension conjoint est à la charge exclusive de l’assuré.
Les conjoints doivent bénéficier du même niveau de garanties que les salariés.
Si vos salariés choisissent une option facultative (l’option 1 ou l’option 2 et/ou l’extension conjoint), le mode de paiement
peut être :
 Précompte salarial (vous vous engagez à procéder au versement des cotisations telles qu’elles figurent au
présent document pour la couverture des risques correspondants)
ou
 Prélèvement sur le compte bancaire du salarié
CONDITIONS D’ACCEPTATION DU CONTRAT
La présente proposition de contrat est à retourner signée à votre interlocuteur Malakoff Médéric.
Vous reconnaissez :
❑ avoir reçu, avant la signature de la présente proposition, les Conditions générales obligatoires n° 9440 « régime
conventionnel de frais de santé de la convention collective nationale des Bureaux d’études techniques, cabinets
d’ingénieurs conseils et sociétés de conseils » et le descriptif des garanties,
❑ avoir reçu, avant la signature de la présente proposition, les Conditions générales facultatives extension conjoint
n° 9442 « régime conventionnel de frais de santé de la convention collective nationale des Bureaux d’études
techniques, cabinets d’ingénieurs conseils et sociétés de conseils » et le descriptif des garanties,
❑ avoir reçu, avant la signature de la présente proposition, les Conditions générales facultatives
surcomplémentaires n° 9444 « régime conventionnel de frais de santé de la convention collective nationale des
Bureaux d’études techniques, cabinets d’ingénieurs conseils et sociétés de conseils » et le descriptif des garanties,
❑vous être conformée aux dispositions du Code de la sécurité sociale relatives à la mise en place ou à la
modification d’un contrat collectif de frais de santé à adhésion obligatoire (article L 911-1 du Code de la Sécurité
sociale).
Ces documents vous ont été remis le |__‫|__׀__׀__׀__|__׀__|__׀‬.
Notre acceptation des conditions contractuelles est formalisée par l’envoi de conditions particulières, qui associées
aux conditions générales forment le contrat d’assurance. Les conditions particulières précisent la date d’effet, les
garanties souscrites, la catégorie de personnel assurée et les taux de cotisations.
Vous devrez retourner un exemplaire signé des conditions particulières.
La date d’effet du contrat que nous retenons sera au plus tôt le 1 er jour du mois suivant la réception de la présente
proposition complétée et signée.
DATE D’EFFET SOUHAITEE DU CONTRAT : |__‫|__׀__׀__׀__|__׀__|__׀‬
Fait à …………………………………………………………, le |__‫|__׀__׀__׀__|__׀__|__׀‬
Cachet de l’Entreprise
Nom et fonction du signataire :
Signature :
Malakoff Médéric Prévoyance Institution de prévoyance régie par le Code de la sécurité sociale
21 rue Laffitte 75009 Paris – Tel. 01 56 03 34 56 – Fax 01 56 03 45 67
Une institution de prévoyance du groupe Malakoff Médéric – Siège social 21 rue Laffitte 75009 Paris
www.malakoffmederic.com
AUXIA Assistance, entreprise régie par le Code des assurances, SA au capital
entièrement libéré de 1 780 000 euros - RCS de Paris 351 733 761 - siège
social au 21 rue Laffitte- 75009 Paris