Le tiers-payant est-il inflationniste

Bulletin d’information en économie de la santé
!!!!!
n ° 27 - mars 2000
q u e sti o ns
d ’ é c o n o mie d e l a
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sa nt é
a n a lys e s
Repères
Le tiers-payant est-il inflationniste ?
L a d is p e ns e d ’ a v a n c e d e fr a is, o u ti e rsp a y a n t, d é j à l a r g e m e n t p r a ti q u é e p a r
l ’ a ss u r a n c e c o m p l é m e n t a ir e , e st s a n s
d o ut e a m e n é e à s’ é t e n dr e e n c or e d a ns
l e c h a m p d e l’ a ssur a n c e so c i a l e . Ell e e st
r e t e n u e d a ns l e proj e t d e m é d e c in r é f é r e nt, p o ur l a c o u v e rtur e m a l a d i e o b li g a t oir e e t l a c a rt e P a ris-s a nt é .
C e tt e é tu d e , fin a n c é e p a r l a F é d é r a tio n
N a tio n a l e d e l a M utu a lit é Fr a n ç a is e , s’ a pp ui e sur l e fi c hi e r d ’ a p p a ri e m e n t EPA SESPS 1995.
L ’ E c h a n till o n P e r m a n e n t d ’ A ss u r é s S o c i a ux (EPAS) r e gro u p e , e n 1995, e t d e f a ç o n q u a si e x h a ustiv e , l e d é t a il d e s d é p e ns e s d e s a nt é r e m b o urs é e s a u c o urs d e
l’ a n n é e , d ’ u n p a n e l d ’ a ssur é s d u r é g im e
g é n é r a l e t d e l a C A N A M.
L ’ e n q u ê t e S a n t é Pr o t e c t i o n S o c i a l e
(ESPS), r é a lis é e p a r l e C RE D ES, a p p o rt e
d e s in f o r m a ti o ns sur l e s c a r a c t é risti q u e s
so c io- é c o n o m i q u e s, l a c o u v e rtur e m a l a d i e e t l’ é t a t d e s a nt é d e s e n q u ê t é s.
CENTRE
P a ul D o urg n o n, Mi c h e l G rig n o n
Q ui r e c o urt a u ti e rs-p a y a nt ? L e s p e rso n n e s a y a nt r e c o urs a u ti e rs-p a y a nt
o nt- e ll e s d e s d é p e ns e s d e s a nt é su p é ri e ur e s a ux a utr e s ? L’im p a c t d u ti e rsp a y a nt e st-il l e m ê m e s e lo n l e r e v e n u d e l’ a ssur é ?
Le syst è m e d e ti e rs-p a y a nt, a p p e l é é g a l e m e nt d isp e nse d ’ a v a n c e d e fr a is,
s’ est f ort e m e nt d é v e lo p p é c es d erni ères a n n é es p o ur l’ a c q uisitio n d e p h a rm a c i e . En 1995, 6 ord o n n a n c e s sur 10 so nt r e m b o ursé e s e n ti e rs-p a y a nt. C e
t err a in d ’ o bserv a tio n n o us a p ermis d ’ a n a lyser l es ré p erc ussio ns d e c e m o d e
d e pris e e n c h a rg e sur l a d é p e ns e d e s a nt é . En pr e mi e r li e u, n o us a v o ns
c o nst a t é q u e l e re c o urs a u ti ers-p a y a nt est li é à l a prése n c e d ’ ord o n n a n c es
tr è s c o ût e us e s e t p a r c o ns é q u e nt à l’im p ort a n c e q u e c e ll e s- c i f o nt p e s e r
sur l a tr é sor e ri e d e s a ssur é s. D ’ a utr e p a rt, n o us a v o ns n o t é q u e s’il e st vr a i
q u e l e ti e rs-p a y a nt a u g m e nt e l a d é p e ns e d e s a nt é , c e tt e pro gr e ssio n n e
s’ o bs e rv e q u e p a rmi l e s p e rso n n e s à b a s r e v e n us, l e ur p e rm e tt a nt d e r a ttr a p e r l e niv e a u d e d é p e ns e d e s p lus a is é s. Plut ô t q u ’ u n e ff e t infl a tio n nist e ,
l e ti e rs-p a y a nt a d o n c u n r é e l e ff e t d e justi c e so c i a l e , limit a nt l e r e n o n c e m e nt a ux soins p o ur r a iso ns fin a n c i è r e s.
Les mécanismes de l’avance de frais
et du tiers-payant
DE RECHERCHE, D’ÉTUDE ET DE DOCUMENTATION
EN ÉCONOMIE DE LA SANTÉ
Adresse :
1, rue Paul-Cézanne 75008 Paris
Téléphone : 01 53 93 43 02/17
Télécopie : 01 53 93 43 50
E-mail : [email protected]
Web : www.credes.fr
Directrice de la publication :
Dominique Polton
Rédactrice en chef :
Nathalie Meunier
Secrétaire maquettiste :
Khadidja Ben Larbi
ISSN : 1283-4769
Diffusion par abonnement : 300 F par an
Environ 10 à 15 numéros par an
Prix : 30 F
C E N TRE
D E RE C HER C HE,
D ’ ETU D E
ET
DE
D O C U M E N TATI O N
EN
E C O N O M IE
DE
LA
S A NTE
L e ti e rs- p a y a nt e st-il infl a ti o n nist e ?
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Sources des données
N o us d isp oso ns d ’ u n fi c hi e r c o nsi g n a nt l e s c o nso m m a tio ns p h a rm a c e uti q u e s e ff e c tu é e s p e n d a nt l’ a n n é e 1995 p a r d e s a ssur é s d u r é g i m e g é n é r a l e t d u r é g i m e d e s
in d é p e n d a nts. C e s d o n n é e s issu e s d e s c a iss e s d e s é c urit é so c i a l e sur l e s c o nso m m a tio ns pr é s e nt é e s a u r e m b o urs e m e nt o nt é t é c o m p l é t é e s p a r u n e e n q u ê t e a u pr è s d e s
m é n a g e s, c e q ui n o us p e rm e t, p o ur u n in d ivi d u d o n n é , d e r e tr a c e r l e d é t a il d e s a
c o nso m m a tio n m é d i c a l e sur u n e a n n é e , d a ns l a m e sur e o ù e ll e e st r e m b o urs a b l e e t
pr é s e nt é e a u r e m b o urs e m e nt, m a is a ussi d e d isp os e r d ’ u n a ss e z l a rg e é v e nt a il d ’inf orm a tio ns sur s a situ a tio n so c io- é c o n o mi q u e , s a s a nt é , e t s a c o u v e rtur e s a nt é .
L e s d o n n é e s d e s é c urit é so c i a l e so nt issu e s d e l’E c h a ntillo n P e rm a n e nt d ’ Assur é s Soc i a ux (EPAS), mis à l a d isp ositio n d u C REDES p a r l a C N A MTS.
C e p a n e l r e gro u p e 1 / 1200 è m e d e s a ssur é s d u r é g im e g é n é r a l, a insi q u e d e s a ssur é s
C A N A M ( p ro f e ssio ns in d é p e n d a nt e s), c o u vr a nt l a t o t a lit é d u t e rrit oir e d e p uis 1990.
Il e st r e pr é s e nt a tif e n 1995, d e 90 % d e s m é n a g e s ord in a ir e s d e Fr a n c e m é tro p olit a in e .
L e fi c hi e r EPAS c o nti e nt d e f a ç o n q u a si e xh a ustiv e l e d é t a il d e s d é p e ns e s a n n u e ll e s
Quel argument économique
justifie l’avance de frais ?
2
d e s a n t é p a r in d ivi d u . N o t o ns q u e l e s d é p e ns e s d e p a r a p h a r m a c i e n e so n t p a s
pris e s e n c o m p t e , l e fi c hi e r n e c o n c e rn a nt q u e l e s d é p e ns e s r e m b o urs é e s, m a is c e
d é f a ut e st tr a nsp a r e nt d a ns u n e é tu d e sur l e ti e rs-p a y a nt. Il d isp e ns e d e p lus q u e l-
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q u e s inf orm a tio ns sur l’in d ivi d u : s e x e , c a r a c t é risti q u e s d e l a c o u v e rtur e s a nt é ( e xon é r a tio ns), ty p e d e soins ( p h a rm a c i e , g é n é r a list e ..), ty p e d ’ a c t e ( a c t e d e sp é c i a list e ,
a c t e c hirurgi c a l, visit e , in d e m nit é kilo m é tri q u e ...), e x é c ut a nt ( c h a q u e m é d e c in, p h a rm a c i e n, a uxili a ir e d e so ins p oss è d e u n i d e n tifi a n t), d a t e d e p r e s c ri p ti o n ( m a is il y
a ur a it p a rf ois c o nfusio n e ntr e c e tt e d a t e e t l a d a t e d e re m b o urs e m e nt a u m o m e nt
d e l a s a isi e ), m o n t a n t e t l a d é c o m p o siti o n d e l a d é p e ns e (t o t a l d û , t o t a l p a y é
e ff e c tiv e m e nt, ti c k e t m o d é r a t e ur, m o nt a nt r e m b o urs é , d é p a ss e m e nt), v a ri a b l e in d iq u a nt l e p a i e m e nt p a r ti e rs- p a y a nt.
L’ e n q u ê t e S a nt é e t Pro t e c tio n So c i a l e p e rm e t d e c o m p l é t e r c e s inf orm a tio ns c e ntr é e s sur l e s d é p e ns e s d e s a nt é , p a r d e s inf orm a tio ns sur l’ a ssur é lui-m ê m e e t l e m é n a g e a u q u e l il a p p a rti e nt. O n y tro u v e , p o ur c h a c u n d e s m e m br e s d ’ u n m é n a g e ,
d e s c a r a c t é risti q u e s so c io- é c o n o mi q u e s t e ll e s q u e â g e , t a ill e d u m é n a g e , r e v e n u,
c a t é g ori e so c io pro f e ssio n n e ll e , niv e a u d ’ é tu d e s, inf orm a tio ns sur l a c o u v e rtur e s a nt é ,
t e ll e s q u e c o u v e rtur e c o m p l é m e nt a ir e , e x o n é r a tio ns d iv e rs e s ( A i d e m é d i c a l e G r a tuit e , e x o n é r a tio n p o ur A ff e c tio n Lo n g u e D ur é e ...), inf orm a tio ns sur l’ é t a t d e s a nt é ,
t e ll e s q u e pro n osti c vit a l, h a n d i c a ps, a ff e c tio ns c o d é e s s e lo n l a C l a ssifi c a tio n Int e rn a ti o n a l e d e s M a l a d i e s.
Modélisation du niveau d’utilisation du tiers-payant :
principaux résultats
Caractéristiques de
l’assuré
Influence sur la probabilité
de recours au tiers-payant
Fort % de dépenses inférieures à 75F
Fort % de dépenses supérieures à 1 000F
Non scolarisé
Etudes supérieures
Revenu supérieur à 6 000F par U.C.
Agé de plus de 65 ans
Bénéficiaire de l’Aide médicale (AMG)
Bénéficiaires d’autres exonérations
Q u e s t i o n s
d’ é c o n o m i e d e l a s a n t é
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L’acquisition de produits pharmaceutiques est principalement réalisée par tiers-payant
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L e ti e rs- p a y a nt e st-il infl a ti o n nist e ?
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Le recours au tiers-payant est
fortement lié au montant de
l’ordonnance et au revenu de
l’assuré
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d’ é c o n o m i e d e l a s a n t é
Méthode :
comment estimer l’impact du
tiers-payant sur la dépense ?
S e l o n u n e m é t h o d e é c o n o m é t ri q u e
c l a ssi q u e , o n e st e n m e sur e d e c o m p a r e r
l e s d é p e ns e s d e s a n t é in d ivi d u e ll e s e n
f o n c ti o n d u t a u x d e r e c o u rs a u ti e rsp a y a n t, e n é li m in a n t l’ e ff e t d e s a u tr e s
v a ri a b l e s. M a is c e f a is a nt, o n s e h e urt e à
d e ux p ro b l è m e s :
- n o us n e c h e r c h o ns p a s s e ul e m e n t à
s a v oir si l e ti e rs-p a y a nt a u g m e nt e l a c o ns o m m a ti o n , n o us c h e r c h o ns surt o u t à
s a v o ir s’il p e r m e t a ux a ssur é s l e s m o ins
a is é s d e surm o nt e r l’ o bst a c l e d e tr é sor e ri e e t d ’ a just e r l e ur d é p e ns e sur c e ll e d e s
p l u s ri c h e s, o u s ’ il e n t r a î n e t o u s l e s
p a ti e n ts, q u e l q u e s o it l e ur n i v e a u d e
r e v e n u, sur u n niv e a u d e d é p e ns e
su p é ri e ur.
- l e m o d è l e c l a ssi q u e n e m e sur e p a s c orr e c t e m e n t l’i m p a c t d u ti e rs- p a y a n t sur
l a c o nso m m a ti o n c a r o n p e ut c r a in d r e
u n e c a us a lit é in v e rs e . O n c o nst a t e e n
e ff e t q u e l e r e c o urs a u ti e rs- p a y a nt e st
p lus é l e v é p o ur l e s d é p e ns e s i m p ort a nt e s ( e n a p p ro c h e u niv a ri é e ) : 90 % d e s
d é b o urs su p é ri e urs à 2 000 fr a n c s so nt pr a ti q u é s e n ti e rs- p a y a n t. Si c ’ e st l e m o nt a nt d e l’ ord o n n a n c e q ui e x p li q u e l e r e c o urs a u ti e rs-p a y a nt, il e st lo g i q u e q u e
l e s p a t i e n t s a y a n t r e c o u rs a u t i e rsp a y a nt a i e nt a ussi d e p lus f ort e s d é p e ns e s a n n u e ll e s. P o ur a u t a n t, o n n e p e u t
c o n c lur e à u n i m p a c t in fl a ti o n nist e d u
syst è m e d e ti e rs-p a y a nt.
N o us a d o p t o n s d o n c l a str a t é g i e su iv a nt e : n o us c o m m e n ç o ns p a r e x p li q u e r
l a pro b a b ilit é d e r e c o urir a u ti e rs- p a y a nt,
q ui n o us p e rm e t d e m o ntr e r q u e l a prob a b ili t é d e r e c o u rir a u t i e rs- p a y a n t
a u g m e nt e , to ut es c h oses é g a les p a r
a ill e urs, e t d e m a ni è r e sig nifi c a tiv e , a v e c
l a p a rt d ’ or d o n n a n c e s é l e v é e s d a ns l e
t o t a l d e s ord o n n a n c e s d e l’ a ssur é . N o us
r e n o n ç o ns à e sti m e r l ’ i m p a c t d u ti e rsp a y a n t sur l a d é p e ns e , t o u t e s c h o s e s
é g a l e s p a r a ill e urs m a is é tu d io ns l e s e ff e ts
c r o is é s d u t i e rs- p a y a n t e t d u n i v e a u
d e r e v e n u sur l a d é p e ns e d e s a nt é ,
à é t a t d e s a n t é d o n n é e t c o u v e rt ur e
n ° 2 7 - m a rs 2 0 0 0
3
L e ti e rs- p a y a nt e st-il infl a ti o n nist e ?
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L e fi c h i e r u tilis é e st c o nstru it sur u n
é c h a n till o n d ’ a ssur é s, p o ur l e s q u e ls
n o us c o n n a iss o ns t o us l e s a c t e s d e
p h a r m a c i e . Il n ’ e st c e p e n d a n t p a s
p ossi b l e d ’ e stim e r u n m o d è l e sur l e fic h i e r d e s a c t e s, c a r t o us l e s a c t e s
d ’ u n m ê m e a ssur é so nt li é s e t l e s r é si-
4
d us d e l’ e stim a tio n n e so nt a lors p lus
d e s v a ri a b l e s in d é p e n d a n t e s (vi o l a ti o n d ’ u n e h y p o t h è s e d u m o d è l e lin é a ir e ). O n tr a v a ill e sur u n fi c hi e r d ’ a ssur é s, p o ur l e sq u e ls o n c o n n a ît l e t a ux
d e r e c o urs a u ti e rs-p a y a nt d a ns l’ a nn é e e t l a d istri b utio n d e s d é p e ns e s a tt a c h é e s a ux d iff é r e nt e s ord o n n a n c e s
d e l’ a n n é e .
L e m o d è l e d é t e rmin a nt l e r e c o urs a u
ti e rs- p a y a n t f a it in t e rv e nir :
- u n a v a nt a g e tir é d u ti e rs- p a y a nt, a
priori f o n c tio n d u r e v e n u e t d u m o nt a nt d e l’ ord o n n a n c e : o n a tt e n d q u e
l e r e c o urs a u ti e rs-p a y a nt a u g m e nt e
a v e c l a p r o p o rti o n d ’ o r d o n n a n c e s
c o û t e us e s, e t d i m in u e q u a n d l e r e v e n u c roît ;
- u n c o ût li é à l’ o ffr e d e s o ffi c in e s ( c o ût
d e r e c h e r c h e d ’ u n e o ffi c in e a d o p t a nt l e syst è m e ), à l a d isp o ni b ilit é d e
l’inform a tio n sur l e syst è m e , e nfin à l’insc ri p tio n. O n s’ a tt e n d à c e q u e l e r e c o urs a u ti e rs-p a y a nt d imin u e q u a n d
l’ â g e a u g m e nt e e t a u g m e nt e q u a n d
l e niv e a u d ’instru c ti o n a u g m e nt e .
O n e sti m e su c c e ssiv e m e n t, e t in d é p e n d a m m e nt, trois é q u a tio ns e m b oîté es :
- u n e p r e m i è r e p r é v o it l e f a it d e r e c o urir a u m oins u n e f ois a u ti e rs p a y a nt
( c o ntr e l e f a it d e n e j a m a is y r e c o urir),
- u n e s e c o n d e pr é v oit, p a rmi c e ux r e c o ur a nt a u m oins u n e f ois, l e f a it d ’ y
r e c o urir p a rf ois ( c o ntr e l e f a it d ’ y r e c o urir syst é m a ti q u e m e nt),
- u n e d e rni è r e e sti m e l e t a ux d e r e c o urs sur l’ a n n é e , p a rmi c e ux r e c o ur a nt a u syst è m e p a rf ois.
Q u e s t i o n s
Le tiers-payant atténue les inégalités des dépenses liées au
revenu
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)'%.,-.'C
Pour en savoir plus :
L e ti e rs-p a y a nt e st-il infl a tio n nist e ?
P. D o urg n o n, M. G rig n o n :
r a p p ort, b i b lio n° 1296, C REDES 2000,
60 p .
L ’ a c c è s a ux soins : é v olutio n d e s
in é g a lit é s e ntr e 1980 e t 1991.
P. M ormi c h e
E c o n o mi e e t st a tisti q u e n° 282, 1995.
n ° 2 7 - m a rs 2 0 0 0