Coeliochirurgie / coelioscopie Indications, répercussions

Coeliochirurgie / coelioscopie
Indications, répercussions,
complications
Cours de DESAR du 16 mai 2013
François Mégret
1
Objectifs
 Principes généraux
 Indications
 Conséquences (pneumopéritoine, du CO2, position)
 Hémodynamiques
 Respiratoires
 Avantages / inconvénients
 Complications
 Connaître, savoir les gérer
 Anesthésie pour coelioscopie
2
Principes généraux
 « laparo » = « coelio »  paroi abdominale
 Injection de gaz
 Espace naturel (pneumopéritoine)
 Espace créé (rétro-péritoine*, pelvis…)
 * plus d’absorption de CO2
 Procédure
 ± vidange gastrique / vésicale / position neutre
 Aiguille de Palmer ou Open coelio
 Palmer : embolie gazeuse / perforation
 Trocart et insufflation CO2 (0 à 2 L.min-1)
 Maximum 15 mmHg
 Caméra puis autres trocarts (vue)
 Exsufflation (le plus possible)
 Positions opératoires
3
Indications
 Principales utilisations en chirurgie
 Viscérale, bariatrique, urologique, gynécologique
 Diagnostique et thérapeutique
 Chirurgie viscérale
 Intra-péritonéale (cholécystectomie, colectomie, œsophage, rate
…)
 Extra-péritonéale (hernie inguinale…)
 Chirurgie bariatrique
 Chirurgie urologique
 Rétro-péritonéale : rein, haut appareil…
 Sous péritonéale : prostate, bas appareil…
 Chirurgie gynécologique
 Trompes, endométriose, utérus…
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 Vers le « tout ambulatoire » et vers le « tout coelio »
Conséquences physiologiques
 Hémodynamique : terrain / influence de la position
 PIA < 8 mmHg (début d’insufflation / laparoscopies à faible
pression)
 Retour veineux > et PAM >
 PIA > 8 mmHg  csq ± proportionnelles au delà (pré < et post >)
 Compression Vx  retour veineux < et RVS >
 Pseudo-clampage aortique (travail myoc / VO2)
 Au total : PAM > mais débit cardiaque <
Hemodynamic changes during laparoscopic
cholecystectomy
Jori
s
JL
et
al.
Anesth Analg 1993,76:1067-71
 Epreuve d’effort
Vasopressine (pg.mL )
 Alfonsi, Anesth Analg 2006; 102:1304-1310
 CO2
 Stimulation hormonale? : sécrétion ADH
 ± réflexe vagal à la distension du péritoine
 Prévention par volémie / narcose?
5
 Effets de la ventilation sur le VD (P°, PEEP)
Pneumopéritoine
-1
Avant
5 min
15 min
30 min
Pneumopéritoine
CO2
Augmentation
PIA et PIT
Diminution
retour veineux
Diminution
débit cardiaque
Sécrétion
ADH, SRAA
Hypercapnie
Acidose péritonéale
Diminution
Ptm OD
Stimulation
nociceptive
Sécrétion
vasopressine
Augmentation
RVS
6
Conséquences physiologiques
 Respiratoire : terrain
 PIA
 Course diaphragme et compliance thoracique < / Pplat >
 Espace mort, effet shunt >
VCO2 (% contrôle)
 Diffusion de CO2  hypercapnie
120
surdistension et collapsus
péritonéal vasculai re
 Ventilation >  Pressions >
charge en CO2
 Effet évolutif dans le temps
surface péritoine
• Lister, Anesthesiology, 1994 110
effet espace mort
hypoventi lation
alvéolaire
 PaO2 et DavO2 dépendantes du poids? 100
temps (min)
0
10
20
 Attention à l’intubation sélective en Trendelenburg
7
Modification
rapport V/Q
Hypercapnie
Hyperventilation
correctrice
± PEP
Insufflation du
pneumopéritoine
Réabsorption
de CO2
 Compliance
pulmonaire
totale
Hypercapnie
Hyperventilation
correctrice
Augmentation
des pressions
des voies aériennes
8
Conséquences physiologiques
 Rénale
 PPR < (compression vasculaire)  DSG < (Iwase, 1992)
 Diurèse <
 Activation SRAA
 Splanchnique
 P° perfusion < (Diebel 1992)
 Estomac (P° intra-gastrique, mais aussi SIO)
 Stase veineuse MI
 Neurologique…attention HTIC!
 PIA  P° thoracique  retour veineux cérébral <
 CO2  V/D intracrânienne
 Débit Cardiaque <  P° de perfusion… débit maintenu
 Augmentation débit ACM malgré baisse DC! (Fuji 1994)
 Trendelenburg
 Pertes thermiques (CO2 froid et sec)
9
Conséquences physiologiques
 Douleurs en rapport avec la coelioscopie
 Douleur viscérale
 Distention des nerfs et vaisseaux
 Acidose locale
 Médiateurs inflammatoires
 Douleur pariétale
 Orifices de trocarts
 Douleur scapulaire
 Pendant 3 jours, intensité selon niveau de PIA
 Prévention
 Évacuation du pneumopéritoine / PIA limitée
 Mini-laparotomie? / Autres exotiques? / AL systémiques?
 Infiltration des orifices de trocarts?
 Littérature limitée, moins de douleur, peu de temps
10
Points favorables
P
a
O
2
(
m
m
H
g
)
1
0
0
 Per-opératoire…
O
p
e
n
S
c
o
p
y
9
0
*
8
0
 Post-opératoire
 Suites respiratoires simplifiées
 Atélectasies <, hypoxémie <
 Sd restrictif <, normalisation plus rapide
 Putensen-Himmer, Anesthesiology, 1992
 Récupération rapide, réhabilitation
 Douleur, iléus, ambulation, DDS…
 Vésicule oui / appendice ?
 Cicatrisation / esthétique
 Complications et coût global <
*
*
7
0
*p
<
0
,
0
5
v
e
r
s
u
s
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0
P
r
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2
4
H
7
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H
V
E
M
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(m
L
)
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0
0
F
E
V
-O
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F
E
V
-L
a
p
3
0
0
0
*
*
2
0
0
0
1
0
0
0
P
r
é
o
p
6
H
2
4
H
7
2
H
11
Suites post-laparotomie
 CRF -30%, VEMS -40% / Pic j3 / récupération en 7 14j / hypoxémie
superficielle (spinale)
Changement de CV (%)
+ 20
superficielle (abdo)
abdominale basse
0
‐ 20
thoracotomie
abdominale haute
‐ 40
‐ 60
‐ 80
0
1
3
5
Jours postopératoires
7
12
Smetana NEJM 1999
Points négatifs
 Per-opératoire
 Durée, coût immédiat, effets physiologiques
 Pneumopéritoine et position
 Douleurs post-op liée au CO2 résiduel
 Complications
 Embolie gazeuse au CO2
 Capno-thorax ou capno-médiastin
 Emphysème SC
 Lésions vasculaires ou d’organes creux
 Effet lâcher de garrot à l’exsufflation
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Complications
 Embolie gazeuse au CO2 (± embolie paradoxale)
 Estimée à < 1%… + mais rarement grave
• Derouin, Detection of gas... Anesth Analg 1996.
 Pression proche de la veine (veine écrasée si > ; hémorragie
si <)… vaisseau assez gros ou organe.
• Bazin, Haemodynamic conditions… Br J Anaesth, 1997.
 Physiologie
• FECO2 monte : PalvCO2 monte
• FECO2 baisse : bulles Vx (espace mort), bas débit
 Clinique (retentissement selon la quantité de gaz)
 EtCO2 >… non contrôlable (forme subaiguë)… et puis…
 EtCO2 s’effondre, collapsus, tdr (aiguë)… puis… ACR
 ± bruit de galot
 Traitement = PREVENTION (Normovolémie, PIA basse)
 Stop CO2, vider le pneumopéritoine ± conversion
 Trend + DLG (manœuvre de Durant) ± aspiration VVC, MCE
 O2 100% et stop N2O…+ hyperventilation (évacuer CO2)
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 Réanimation oui / caisson hyperbare?
Complications
 Capno-thorax ou capno-médiastin
 Diagnostic : clinique ou Rx
 Prévention : monitorer Pplat, Vt limité, PEEP
 Traitement : O2 ± drainage ou expectative
 Emphysème SC
 Conséquence : hypercapnie difficilement contrôlable
 Traitement
 Prévenir le chirurgien / vérifier les trocarts
 Tolérer / compenser / faire arrêter
 Ventiler en SSPI jusqu’à normalisation CO2
 Lésions vasculaires ou d’organes creux
 Effet lâcher de garrot à l’exsufflation
 Acidose, CO2, vasoplégie, tdr
 Risque d’embolie gazeuse en cas de bulles piégées…
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Anesthésie pour laparoscopie
 Évaluation pré-opératoire
 Cardiologique / Respiratoire
 Contre-indications  Balance B / R
 HTIC, GAFA
 Hémodynamique instable (volémie, F° systolique)
 CIV ou CIA
 Valve ventriculo-péritonéale?
• Étudiée à 2atm en air / risque de diffusion SC du CO2
 Enfant? (plaie d’organe, HCO2, hypothermie)
 Emphysème pulmonaire majeur / PNO récidivant
 Discutables : HTP, adhérences, ascite, hémorragie, φ
 Bilan biologique : AUCUN
 Implications dépendent de la chirurgie…et pas de la coelioscopie
 Information : risque de conversion
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Anesthésie pour laparoscopie
 Technique d’anesthésie
 ALR?
 niveau T4-S5  effets HD
 Patient et chirurgien motivés
 Chirurgie pelvienne diagnostique
 AG
 Limiter la ventilation à l’induction?
 Masque laryngé envisageable?
• B/R en chirurgie pelvienne
• PIA > mais tonus du SIO >
• 6 femmes saines : Jones, Anesth Analg 1989; 68:63-5.
 Stratégie de remplissage (attention, préparation colique)
 Normovolémie + éviter proclive avant le pneumopéritoine
 Pas de bénéfice prouvé d’une stratégie restrictive
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Anesthésie pour laparoscopie
 Equipement
 ± Vidange gastrique et vésicale, ablation précoce / Réchauffer
 Ventilation (VAC / PC?, Pplat, alarmes)
 Vt normal / hyperventilation par la FR / N2O controversé
 ± gazométrie pour connaître le gradient de CO2
 Ausculter après l’insufflation
 Drogues
 Curarisation stable (bloc profond inutile) + monitorage
 Installation
 Bras long corps…vvp + protection ou bras droit en abduction
 Jambe légèrement écartées (col péroné)
 Si épaulières : en face des coracoïdes pour éviter plexus
 Post-op
 NVPO / Analgésie multimodale (CO2, paroi, viscères)
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 ± ALR ou AL systémique (Kaba, Anesthesiology, 2007)
Gestion d’une hypercapnie
 Vérifier trocarts (diffusion SC)
 Auscultation
 IOT sélective
 PNO
 CO2 pleural…?
• Aucune preuve
• Imposerait un gradient de P° péritoine  plèvre…
 Barotraumatisme… si suffoquant  drainage urgent
 Hyperventilation
 Contrôler PIA
 Narcose / curare
 ± suspenseur pariétal si paroi s’effondre sous son poids…
 Conversion laparo…
 si CO2 reste > 50
 Penser à HTM et embolie gazeuse
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Orientation diagnostique désaturation
 Tout dépend de la capnie et de l’hémodynamique
 A ) Désaturation et hypercapnie  échange
 Déplacement de sonde
 PNO, atélectasies
 B ) Désaturation et chute de PA  transport
Rq: éliminer embolie gazeuse (EtCO2 normale ou presque)
 Hémorragie?
 PRVG basses : hypovolémie (GEU, préparation colique…)
 PRVG élevées : dysfonction VG…inefficacité circulatoire
 C ) Désaturation + collapsus + hypocapnie
 Embolie gazeuse au CO2
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Quand convertir?
 Rarement
 Désaturation ou hypercapnie non contrôlée
 Emphysème SC rapidement évolutif
 Mauvaise tolérance ventilatoire (P°) ou hémodynamique
 Embolie gazeuse
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Messages
 Sondes gastrique et vésicale…
 Temps de l’insufflation / de l’exsufflation
 Conséquences physiologiques multiples
 AG / IOT…
 Suites simplifiées
 Douleurs post-opératoires
 Détection et gestion des complications
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