Presbytie et lentilles souples multifocales

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Contactologie
Presbytie et lentilles souples multifocales
Deuxième partie : leurs indications
Catherine Peyre
ous avons abordé la géométrie des lentilles souples multifocales dans le numéro de
septembre 2010 des Cahiers d’Ophtalmologie. Après la théorie, la pratique !
Trois questions se posent avant d’équiper un patient presbyte : Quel matériau ? Quelles
géométries multifocales ? Pour quelles amétropies ?
N
Quel matériau ?
Le silicone hydrogel s’impose en première intention chaque fois que cela est possible, d’autant qu’il
s’agit de patients ayant parfois un long passé en hydrogel, et très souvent les yeux secs.
Quelles géométries multifocales ?
Nous avons vu qu’il existe des lentilles souples multifocales (MF) à vision centrale de loin et d’autres à vision centrale de près. Si l’on combine deux lentilles de
même géométrie, la correction est dite symétrique,
alors que le mélange de deux géométries inverses crée
une correction asymétrique. L’objectif est de respecter
au mieux l’équilibre physiologique du patient.
En première intention, il est logique de proposer,
face à une réfraction isométrique en sphère ou en
cylindre, par exemple : OD +2/OG +2, une correction
symétrique, par exemple deux Air Optix Aqua MF.
Alors que face à une réfraction anisométropique en
sphère ou en cylindre, par exemple : OD +2/OG +3,25, il
est logique de proposer une correction asymétrique,
par exemple Biofinity MF « D » et « N ». Si ce premier
choix, de pur bon sens, n’est pas satisfaisant, il suffit
de modifier sa stratégie.
Pour quelles amétropies ?
L’indication des lentilles est également fonction de
l’amétropie du sujet. Nous vous proposons quelques
arbres décisionnels.
Centre hospitalier de Nanterre et Paris
n° 143 • Octobre 2010
Chez l’emmétrope presbyte
Presbytie débutante
L’emmétrope dispose d’une vision de loin parfaite
sans correction. Il est important de la lui conserver.
Les nouvelles lentilles multifocales proposent une
addition « Low » qui modifie peu la VL. Cependant, si la
vision de loin est altérée, il suffit de retirer la lentille
devant l’œil corrigé en vision de loin (figure 1). Une surcorrection de +0,25 devant l’œil de près suffit le plus
souvent à rétablir l’équilibre VL/VP.
L’emmétrope (presbytie débutante)
Impératif de conserver la vision de loin
Addition faible
En lentilles souples
LSH MF faible addition
En cas d’échec :
monovision simple ou aménagée
Figure 1. Correction du patient emmétrope présentant une
presbytie débutante.
Presbytie confirmée
L’emmétrope plus mature a besoin d’une forte addition, mais souhaite conserver sa vision de loin. Chacun
sait que plus la puissance d’addition est élévée, plus la
vision de loin est perturbée. Le défi est donc de trouver
la meilleure combinaison possible afin de conserver
l’équilibre VL/VP. Les LRPG MF à segments qui procurent une vision de loin comme de près, sans compro-
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mis, sont l’idéal, mais elles sont le plus souvent bifocales et c’est la vision intermédiaire qui est cette fois
sacrifiée. Dans tableau ci-dessous sont proposées
plusieurs combinaisons possibles (figure 2). En cas
d’échec, une monovision est toujours possible mais
l’anisométropie induite › 2 D) est mal tolérée.
L’emmétrope (presbytie confirmée)
Impératif de conserver la vision de loin
Addition forte
En lentilles souples ??
Œil en VL
Œil en VP
VPC Plan faible addition
VPC Plan addition totale
VPC Plan faible addition
VPC Faible addition
Surcorrection de loin (0,50)
VLC Plan addition +1
VPC Plan addition +2
En cas d’échec :
monovision simple ou aménagée ?
loin corrigé avec une lentille unifocale), vision de loin et
de près sont correctes mais unilatérales. L’avantage en
VP est qu’il n’existe aucun besoin d’effort accommodatif. Le décalage n’est pas toujours apprécié. Bien
souvent, le mieux est de ne rien faire !
Le même patient myope, équipé de lentilles de
contact (figure 4), dispose d’une accommodation dynamique. Le rapport convergence CA/A est normal.
Mais, comme tout myope, il est plus à l’aise en vision de
près en rapprochant sa distance de lecture pour gagner en grossissement d’image. D’où la nécessité
d’une addition plus soutenue. En première intention, le
choix se portera sur des lentilles multifocales, deux
VLC pour les presbytes débutants, ou deux VPC avec
une forte addition pour les presbytes plus matures, ou
– mieux encore – une combinaison VLC+VPC. En cas
d’échec la monovision aménagée ou la monovision
« modified » des Anglo-Saxons sont des solutions.
Figure 2. Combinaisons possibles chez l’emmétrope presbyte
mature (VPC : vision centrale de près ; VLC : vision centrale de loin).
Myope ≤ 2 D
(quel que soit le degré de presbytie)
Chez le myope presbyte
Il est important de distinguer le myope qui a toujours
porté sa correction pour lire et celui qui retire son
équipement. Le premier a une accommodation dynamique, le second est hypoaccommodatif.
Myopie ≤ 2D
Ce patient non porteur de lentilles de contact ayant
une myopie ≤ 2 D (figure 3) ne porte aucune correction
pour voir de près et son pouvoir d’accommodation est
ruiné. Le rapport convergence accommodative/accommodation (CA/A) est diminué. Au trouble accommodatif s’ajoute un manque de convergence par manque de
stimulation. Exophorie et insuffisance de convergence
sont fréquentes. Avec une monovision simple (l’œil de
Myope ≤ 2 D
(quel que soit le degré de presbytie)
non porteur de lentilles
Ne porte pas sa correction de près
Hypoaccommodatif +++ CA / A
Exophorie et insuffisance de convergence fréquentes ++
≤
MONOVISION simple
Utilise 1 seule lentille sur l’œil de loin et n’a pas besoin d’accommoder en VP
ou rien
Figure 3. Patient myope ≤ 2 D non porteur de lentilles, presbyte.
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porteur de lentilles
Accommodation dynamique
Rapport CA / A normal
Plus à l’aise en rapprochant sa distance de lecture pour gagner en
grossissement d’image
Nécessité d’une addition soutenue +++
±
Lentilles multifocales
VLC ++
VPC
presbytie débutante
forte addition
Monovision
Aménagée +++ ou Modified +++
VLC + VPC ++++
Figure 4. Patient myope ≤ 2 D porteur de lentilles, presbyte.
Rappel
• Monovision « aménagée » : une lentille unifocale
sur l’œil corrigé pour la vision de loin et une lentille
multifocale sur l’œil corrigé en vision de près.
• Monovision « modified » : deux lentilles MF de
même géométrie, de même addition et une surcorrection ou une sous-correction d’au moins 0,50 à
0,75 D sur un des deux yeux.
Myopie ≥ 2D
Le patient myope de plus de 2 D qui ne porte pas de
lentilles de contact est hyopaccommodatif. Le plus
souvent, il ne porte qu’une correction en VL et retire
ses lunettes pour lire. Sa distance de lecture est ≤ à
20 cm. Il faut corriger au maximum sa vision de près en
choisissant d’emblée une correction maximum de près
quel que soit son niveau de presbytie. Si la vision de
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loin est dégradée, il est alors possible de faire, selon le
cas, une bascule de -0,25 D ou une diminution de
l’addition devant l’œil de loin (figure 5).
cas, lorsque la VP est primordiale, deux lentilles VPC
peuvent être très efficaces.
Chez l’hypermétrope presbyte
Myope ≥ 2 D
non porteur de lentilles
Il est important de distinguer l’hypermétrope de
moins de 2 D qui ne porte presque jamais de correction
pour la VL, et l’hypermétrope › 2 D qui porte sa correction en permanence.
Ne porte pas ses lunettes pour lire
Motivation ?
Distance de lecture # 20 cm, hypoaccommodatif ++
Exophorie, I D C ++
Monovision simple
ou
aménagée
Lentilles à géométries inversées +++
VLC + VPC
Forte addition ++++
Figure 5. Patient myope ≥ 2 D non porteur de lentilles, presbyte.
Le même patient myope porteur de lentilles a une
accommodation dynamique et les lentilles MF sont
conseillées, mais toujours avec une forte addition (figure 6).
Hypermétropie ‹ 2 D
L’hypermétrope de moins de 2 D porte peu sa correction en VL et son acuité est plutôt de 12 à 15/10e. Il
faut donc ménager cette VL en commencant par une
faible addition. Toutes les lentilles souples MF sont
utilisables (figure 8). La monovision n’est jamais choisie en première intention et rarement utilisée.
L’hypermétrope < 2D
Attention à la vision de loin
Peu d’anciens porteurs
Faible addition pour commencer
Myope ≥ 2 D
porteur de lentilles
En lentilles souples
Recherche du grossissement en réduisant sa distance de lecture
Nécessité d’une addition de près forte +++ (comme sans correction)
Plus confortable de loin avec la vision de loin centrale ++
Toutes LSH MF
Lentilles multifocales
Monovision
Seulement si anisométropie
Figure 8. Correction du patient hypermétrope ‹ 2 D, presbyte.
simple ou aménagée
VLC + VPC
VPC
forte addition
Hypermétrope › 2 D
Figure 6. Patient myope ≥ 2 D porteur de lentilles, presbyte.
Myopie › 8 D
Le myope fort de plus de 8 D est souvent un porteur
de lentilles. Pour lui, les LRPO et le silicone-hydrogel
doivent être les premiers choix. Il est plus à l’aise avec
une bonne correction de près et rajoute le cas échéant
des lunettes pour la VL. La combinaison VLC+VPC est
généralement performante (figure 7). Dans certains
Myope fort
L’hypermétrope au-delà de 2 D est devenu dépendant de sa correction en permanence. Toutes les lentilles sont utilisables : lentilles souples MF (plutôt à
vision de près centrale), et lentilles unifocales si l’on
souhaite réaliser une hypermétropie saturée (figure 9).
L’hypermétrope > 2D
Tout est possible
Correction à toutes les distances
Hypermétropie saturée
LRPO ou LSH en SIH
Nécessité d'une
correction de près forte
LSH
unifocales
souvent préfère une sous
correction de loin et un rajoût
en lunettes pour la VL
Toutes les LSH MF
ou
LRPO
sphériques ou toriques
En cas de protrusion :
LRPO asphériques
LSH
Bifocale à VLC
plutôt que
Géométries
inversées ++
Progressives à VPC
(VP)
Figure 7. Patient myope › 8 D, presbyte.
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Figure 9. Hypermétrope › 2 D, presbyte.
Rappel
L’hypermétropie saturée se réalise chez un hypermétrope de plus de 2 D. Elle consiste à utiliser
deux lentilles unifocales sphériques ou toriques et à
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saturer l’hypermétropie, œil par œil, puis en binoculaire jusqu’à la chute d’acuité.
L’astigmate presbyte
Chez les plus de 45 ans, l’astigmatisme évolue et
une composante interne est à prendre en considération.
Le choix va dépendre de :
- son importance par rapport à la sphère associée,
- son type : cornéen, interne ou mixte.
Chez le presbyte anisométrope
Chez l’anisométrope, le problème est la présence ou
l’absence de vision binoculaire. Jusqu’à 3 D d’anisométropie, s’il existe une vision binoculaire et une inversion de dominance, le meilleur choix reste les géométries inversées (VLC+VPC).
Au-delà de 3 D, plusieurs questions se posent :
Existe-t-il une amblyopie ? Existe-t-il une inversion de
dominances ? Le même œil n’est-il pas préféré de loin
et de près ? Existe-t-il une vision binoculaire ?
Il faut se poser toutes ces questions et adapter sa
réponse (figure 12).
Il est difficile d’évoquer la correction d’un astigmatisme, surtout cornéen, sans avoir en tête un équipement en LRPO (figure 10).
Presbyte anisométrope
Anisométropie < 3 D
Anisométropie > 3 D
Présence d’un astigmatisme cornéen
<1D
≥1D
≥ 2D
Toutes les lentilles
LRPO ou LSH
LRPO MF
LRPO TI
ou BTC MF
LSH MF torique
Monovision
simple
ou aménagée
Géométries
inversées
- Amblyopie ?
- Inversion de dominance ?
- Souvent le même œil
est préféré de loin et de près
Pas de vision binoculaire
Vision binoculaire +++
LRPO à segments
Figure 10. Correction de la presbytie en présence d’un
astigmatisme cornéen.
Figure 12. Equipement en lentilles de contact du patient
anisométrope presbyte.
L’astigmatisme se modifie souvent après 40-45 ans
avec l’apparition d’un astigmatisme inverse et surtout
avec une composante interne. C’est une situation
fréquente.
Si cet astigmatisme est inférieur ou égal à 1 D, il
peut être négligé et toutes les lentilles souples MF
vont « fonctionner ».
Au-delà, il faut le corriger et le plus simple reste à
l’heure actuelle les lentilles souples toriques MF (figure 11).
Conclusion
Présence d’un astigmatisme
interne ou mixte
<1D
>1D
Tout
LSH MF torique ++
Quatre-vingt-cinq pour cent des équipements en
lentilles pour compenser la presbytie se font avec des
lentilles souples. Nous disposons à l’heure actuelle
de quatre lentilles multifocales sphériques en silicone-hydrogel et d’une multitude de lentilles souples
multifocales toriques avec des matériaux dont le Dk/e
dépasse 60, et les gammes disponibles permettent
une correction « sur mesure ». La satisfaction globale
des patients équipés avoisine les 90 %. Reste à motiver
nos confrères non contactologues, et à le faire savoir
par la voix des médias.
Bibliographie :
voir les Cahiers d’Ophtalmologie
n°142 (Septembre 2010), page 22.
Figure 11. Correction de la presbytie en présence d’un
astigmatisme interne ou mixte.
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