Établissements hospitaliers

Convention de délégation de paiement :
- des frais hospitaliers tiers payant KORELIO
- entre les établissements hospitaliers et BTP-PRÉVOYANCE
Référence : CONVHOS200711 – 001 du 01/11/2007
Conditions générales
L'adhésion de l'établissement hospitalier à la présente convention avec
BTP-PRÉVOYANCE, ci-après dénommé "organisme gestionnaire du tiers payant",
est concrétisée par la signature de l'annexe 1 à cette convention.
Article 1 - OBJET
Cette convention a pour objet le règlement direct par l'organisme gestionnaire du tiers payant
à l'établissement hospitalier – indiqué(s) en annexe 1 à la présente convention - de la part des
frais laissés à la charge du bénéficiaire du tiers payant par la réglementation de l'assurance
maladie, ceci dans les conditions définies ci-après.
Article 2 – BÉNÉFICIAIRES
La présente convention s'applique à tous les assurés sociaux détenteurs d'une carte de tiers
payant de l'organisme gestionnaire du tiers payant en cours de validité.
Article 3 – FRAIS D'HOSPITALISATION ET ACTES VISÉS
La convention couvre la totalité des soins :
●
●
Consultations, analyses et radios réalisées au cours d'une hospitalisation.
Les soins externes sont également visés lorsqu'ils sont réalisés et facturés par un hôpital
public.
Ces soins sont pris en charge suivant les modalités définies dans l'article 4 "Principes de
fonctionnement".
Article 4 – PRINCIPES DE FONCTIONNEMENT
Prise en charge et justificatifs
Avant les soins, le bénéficiaire du tiers payant présentera à
l'établissement hospitalier un bon de prise en charge, ou à défaut sa carte de tiers payant.
Dans ce cas, l'établissement hospitalier devra contacter l'organisme gestionnaire
du tiers payant pour obtenir un bon de prise en charge.
●
● Soins externes
- Hôpitaux publics : pour les soins externes d'un établissement public (exclusivement),
le bon de prise en charge n'est pas utile.
La carte de tiers payant - en cours de validité - suffit (même si les droits du bénéficiaire
sont interrompus avant la date de fin de validité, non à jour de ses cotisations par exemple).
Établissements privés (cliniques....) : pas de tiers payant possible concernant les soins
externes.
–
–
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Remboursement
●
L'Organisme gestionnaire du tiers payant règle, à 100 %, la part des frais laissée à la charge
des bénéficiaires du tiers payant, dans la limite du tarif de responsabilité de la Sécurité
sociale (et non du prix de journée pour les établissements agréés) et à l'exclusion des frais
personnels (télévision, téléphone, boisson...).
Selon la mention portée sur la carte de tiers payant de l'organisme gestionnaire du tiers
payant ou sur la prise en charge délivrée, le forfait journalier et les frais de chambre
individuelle sont pris en charge, dans la limite indiquée sur ces documents. Ces garanties
s'appliquent uniquement aux courts séjours. Elles ne s'appliquent pas à l'hébergement
complet, notamment dans les établissements d'éducation spéciale ou professionnelle.
La participation forfaitaire de 18 € est prise en charge uniquement si la carte de tiers
payant précise "Forfait de 18 € pris en charge".
Justificatifs
●
L'établissement doit fournir une facture normalisée mentionnant :
–
les nom, prénom du bénéficiaire, le numéro de Sécurité sociale de l'assuré et du
bénéficiaire,
–
la date et la nature des soins, le tarif de responsabilité de la Sécurité sociale et le
montant de son remboursement, le montant du ticket modérateur résiduel et, le cas
échéant, celui du forfait hospitalier et de la chambre individuelle,
–
l'organisme complémentaire s'engage à régler à l'établissement hospitalier le montant
de la facture, dans les conditions définies dans le point "remboursement", dans un délai
de deux semaines à compter de sa réception.
Article 7 – DATE D'EFFET, DURÉE, RENOUVELLEMENT DE LA CONVENTION
La présente convention sera valable à partir de sa date de signature, jusqu'à la fin de l'exercice
en cours. Elle est ensuite renouvelable annuellement par tacite reconduction, pour une durée
allant du 1er janvier au 31 décembre.
La présente convention peut être dénoncée par l'une ou l'autre des parties signataires, sous
réserve d'un préavis de deux mois avant chaque échéance annuelle, par lettre recommandée
avec avis de réception.
Article 8 – LITIGES
En cas de difficulté d'application de la présente convention, l'établissement hospitalier et
l'organisme gestionnaire du tiers payant s'engagent à suivre une procédure de conciliation.
Toute modification législative ou réglementaire mettant en cause les bases juridiques sur
lesquelles repose l'usage de la procédure de dispense d'avance des frais entraîne, de plein
droit, la résiliation du présent accord et oblige à un nouvel examen des conditions
d'application prévues par le présent accord.
KORELIO Société anonyme à directoire et conseil de surveillance au capital de 567 580 € - RCS PARIS B 504 668 278 – NAF 8299Z
Siège social 7 Rue du Regard 75006 PARIS
BTP-PRÉVOYANCE, Institution de prévoyance du bâtiment et des travaux publics, régie par le code de la Sécurité sociale.
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Annexe 1
Annexe à la convention de délégation
de paiement des frais hospitaliers
CONVENTION ÉTABLIE ENTRE,
 D'UNE PART :
Nom ou raison sociale : .........................................................................................
Numéro FINESS de l’établissement hospitalier : ............................................................
(pour une entité juridique avec différents établissements, voir page suivante)
Adresse : ...........................................................................................................
.......................................................................................................................
Téléphone : ................................... Fax : ...................................
E-mail : ...................................................................................
 D'AUTRE PART :
BTP-PRÉVOYANCE, Institution de prévoyance du bâtiment et des travaux publics, régie
par le code de la Sécurité sociale, au titre du tiers payant KORELIO.
Déclaration d'adhésion
Nous soussignés,
déclarons avoir pris connaissances des termes de la convention générale de délégation
de paiement des frais hospitaliers, référencée CONVHOS200711 et adhérer à cette
dernière.
Fait à ....................................................., le ...........................................
Signatures
L'établissement hospitalier :
Pour BTP-PRÉVOYANCE,
(au titre du tiers payant KORELIO)
Le Directeur de BTP-PRÉVOYANCE
Stephan Reuge
Déclaration à compléter, dater et signer et à renvoyer, avec un relevé d'identité bancaire,
au centre de traitement dont vous dépendez. Vous trouverez son adresse sur www.korelio.com
KORELIO Société anonyme à directoire et conseil de surveillance au capital de 567 580 € - RCS PARIS B 504 668 278 – NAF 8299Z
Siège social 7 Rue du Regard 75006 PARIS
BTP-PRÉVOYANCE, Institution de prévoyance du bâtiment et des travaux publics, régie par le code de la Sécurité sociale.
Conformément à la loi informatique et liberté n°78.17 du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez du droit d'accès, de rectification et de suppression
des informations nominatives vous concernant dans nos fichiers. Vous pouvez vous adresser à nos services pour exercer ce droit.
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Entité juridique avec différents établissements
Dans le cas d'un centre hospitalier comportant une entité juridique représentant différents
établissements, vous avez la possibilité de lister, ci-dessous, les établissements visés par
la présente convention.
N° Finess de l'établissement : .....................................................................
Nom : ...................................................................................................
Adresse : ...............................................................................................
Téléphone : .............................. Fax : ...............................
E-mail : ..........................................................................
N° Finess de l'établissement : .....................................................................
Nom : ...................................................................................................
Adresse : ...............................................................................................
Téléphone : .............................. Fax : ...............................
E-mail : ..........................................................................
N° Finess de l'établissement : .....................................................................
Nom : ...................................................................................................
Adresse : ...............................................................................................
Téléphone : .............................. Fax : ...............................
E-mail : ..........................................................................
N° Finess de l'établissement : .....................................................................
Nom : ...................................................................................................
Adresse : ...............................................................................................
Téléphone : .............................. Fax : ...............................
E-mail : ..........................................................................
Joindre un relevé d'identité bancaire ou postale pour chacun des établissements.
Signature
L'établissement hospitalier :
La présente convention ne peut s'appliquer qu'aux centres hospitaliers de court séjour.
Elle ne s'applique pas aux centres de soins, aux centres de cures, aux établissements d'éducation spéciale ou professionnelle.
Le tiers payant sur les soins externes est réservé aux hôpitaux publics.
KORELIO Société anonyme à directoire et conseil de surveillance au capital de 567 580 € - RCS PARIS B 504 668 278 – NAF 8299Z
Siège social 7 Rue du Regard 75006 PARIS
BTP-PRÉVOYANCE, Institution de prévoyance du bâtiment et des travaux publics, régie par le code de la Sécurité sociale.
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Korelio – Convention tiers payant / Hospitalier – web 04/2009
N° Finess de l'établissement : .....................................................................
Nom : ...................................................................................................
Adresse : ...............................................................................................
Téléphone : .............................. Fax : ...............................
E-mail : ..........................................................................