AIDE AU TRANSPORT

Service du transport scolaire
et des mesures d’urgence
1100, bd de la Côte-Vertu
Saint-Laurent (Québec)
H4L 4V1
Tél. : 514 367-8777
Téléc. : 514 367-8828
AIDE AU TRANSPORT
À retourner avant la fin de l’année scolaire en cours
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(Nous n’accepterons pas de photocopie)
Seul le répondant de l’élève ayant droit au transport peut compléter ce formulaire
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Motif à l’appui de l’utilisation du formulaire (cocher s.v.p.)
Changement d’adresse en cours d’année rendant l’élève admissible au transport
Mise à jour du dossier de l’élève
Modification au répondant
Autre cas particulier (spécifier s.v.p.)
École :______________________________________________________________
Élève : __________________________________________________ Niveau : _____ Fiche :____________
RÉPONDANT :
Nom :
Adresse :
Ville :
Code postal :
JE DEMANDE L’AIDE AU TRANSPORT, SELON LES MODALITÉS ADOPTÉES PAR LE CONSEIL DES
COMMISSAIRES
SIGNATURE DU RÉPONDANT
DATE
RÉSERVÉ À L’ÉCOLE
DÉBUT DE FRÉQUENTATION : __________________
SEPT OCT NOV DÉC JAN FÉV MARS
____ ____ ____ ____ ____ ____ _____
AVRIL
_____
MAI
____
NOMBRE DE MOIS DE
JUIN
_____
FRÉQUENTATION : ________
NOM DE LA DIRECTION DE L’ÉCOLE OU DE LA PERSONNE AUTORISÉE (EN MAJUSCULES)
DATE
______________________________________________________________________________________________________________
SIGNATURE DE LA PERSONNE AUTORISÉE
RÉSERVÉ AU SERVICE DU TRANSPORT DES ÉLÈVES
DEMANDE ACCEPTÉE : 
DEMANDE REFUSÉE : 
MOTIF :
COMMENTAIRE :
MB-520-04
2011-05
DATE : ________________________