Stratégie thérapeutique dans l`acné de l`adolescent Pr Martin

Stratégie thérapeutique dans
l’acné de l’adolescent
Liens d’intérêt
30 janvier 2014
Pr Ludovic Martin
Service de Dermatologie
Hyperséborrhée dépendante des androgènes
Colonisation du follicule pilosébacé par Propionibacterium acnes (P. acnes)
Hyperkératinisation, inflammation et altération de la réponse immunitaire
Anomalies génétiquement déterminées (initialement infra-cliniques) +
Facteurs environnementaux
Lésions rétentionnelles : comédons ouverts (« points noirs ») ou fermés
(« microkystes »)
Lésions inflammatoires : papules, pustules; nodules (kystes et abcès)
Prévalence de l’acné
•
•
•
•
•
Nourrisson: très rare
Enfant pré-pubère: rare
Adolescent: >80% (garçon > fille)
Adulte jeune: 25% (femme ++)
Adulte moins jeune, voire sujet âgé: en
augmentation
• Invitation à des
congrès: Galderma
• Participation à des
essais cliniques: 0
• Taxe d’apprentissage:
Galderma
Acné =
Une maladie inflammatoire,
Pas une infection !
Hyperséborrhée dépendante des androgènes
Colonisation par Propionibacterium acnes (P. acnes)
Hyperkératinisation du follicule pilosébacé, inflammation et altération de la
réponse immunitaire
Anomalies génétiquement déterminées et facteurs environnementaux
Lésions rétentionnelles : comédons ouverts (« points noirs ») ou fermés
(« microkystes »)
Lésions inflammatoires : papules, pustules; nodules (kystes et abcès)
Faut-il traiter l’acné ?
• Séquelles cutanées: cicatricielles, pigmentaires
• Altération de la qualité de vie: non corrélée à
la sévérité objective de l’acné (facteurs personnels, sociaux)
• Retentissement psychologique
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Faut-il traiter l’acné ?
Principes du traitement
• Quatre situations cliniques pratiques:
• Séquelles cutanées: cicatricielles, pigmentaires)
• Altération de la qualité de vie: non corrélée à
OUI !
la sévérité objective de l’acné
• Retentissement psychiatrique
Auffret et al.
Algorithme de traitement de l’acné juvénile du visage.
Ann Dermatol Venereol 2011; 138: 23-9
Hyperséborrhée isolée
• Rare
• Règles hygiéniques
– Toilette et shampooing avec topiques non détergents
– Pas de topiques « occlusifs »
– Chez la fille une contraception avec une pilule à
activité anti-androgénique peut être utile
• Diane35°
• OP de troisième génération (Jasmine° etc.)
– Hyperséborrhée isolée
– Acné rétentionnelle prédominante
– Acnés inflammatoires papulo-pustuleuses (légère,
moyenne, sévère)
– Acné inflammatoire nodulaire (nodulo-kystique)
• Il existe des acnés rares ou particulièrement
sévères: domaine du spécialiste
• Il existe des « acnés » qui n’en sont pas…
Hyperséborrhée
Acné rétentionnelle
Acné rétentionnelle
• Idem hyperséborrhée isolée
• Ne pas manipuler les lésions
• Kératolytiques
– Adapalène (Différine°), trétinoïne (Effederm°,
Locacid°…)
– En l’absence de grossesse
– Traitements irritants: adapter la fréquence des
apllications à la tolérance cutanée
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Acné inflammatoire moyenne
Acné inflammatoire
Acné inflammatoire sévère
Acné inflammatoire
•
•
Dans tous les cas, optimiser l’observance (pour l’efficacité comme
pour l’écologie bactérienne)
Traitements locaux dans les formes légères
–
–
–
–
Règles hygiéniques
Peroxyde de benzoyle ++
Kératolytiques
Érythromycine ou clindamycine
• en cas d’échec
• pas en monothérapie
• max. 12 semaines (évaluation à 6 semaines)
– Associations +++ en traitement d’attaque; monothérapie sans
antibiotique en traitement d’entretien
•
Traitement oraux dans les formes moyennes à sévères
– Cyclines (Toléxine Gé°, Tétralysal° …)
• pas en monothérapie
• pas en association à un antibiotique local
• uniquement en traitement d’attaque (6-12 semaines), relais par topiques
– Zinc (Rubozinc°)
Antibiotiques anti-acnéiques et
écologie bactérienne
Acné inflammatoire nodulaire
• Incidence croissante de la résistance aux antibiotiques
de P. acnes
• Description d’arthrites, endocardites, infections de sites
opératoires etc… (surtout chez les immunodéprimés)
• Sélection également d’autres germes résistants (S.
aureus, S. pyogenes)
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Acné inflammatoire nodulaire
Isotrétinoïne
• Modalités de prescription
• Règles hygiéniques
• Ne pas manipuler
• Isotrétinoïne +++
– Première intention ?
Isotrétinoïne
• Modalités de poursuite du traitement et de
surveillance
– Bilan biologique (hépatique et lipidique) à 1
mois
– Chez les filles: dosage qualitatif mensuel des
beta-HCG, J1 des règles
– Délivrance du médicament J3-7
Acné et cosmétique
–
–
–
–
–
Molécule hautement tératogène
Expliquer la prescription +++
Signature d’accord de soin et de contraception
Initiation d’une contraception efficace (voire deux)
Bilan pré-thérapeutique (bilan hépatique, bilan
lipidique, dosage qualitatif des bêta-HCG)
– Posologie discutée:
•
•
•
•
0,5 mg/kg/j, selon la tolérance
Objectif = 120-150 mg/kg de dose cumulée
4-8 mois de traitement
À plus faible dose au long cours pour les acnés plus
modérées ?
Isotrétinoïne et dépression
Isotrétinoïne et MICI
• Pas d’association épidémiologique démontrée entre
traitement par isotrétinoïne et syndrome dépressif
– Mais il existe bien des cas de syndrome dépressif voire de
(tentative de) suicide sous isotrétinoïne
– La (neuro)biologie soutien l’existence d’un lien possible
– Un effet « idiosyncrasique » ?
– Le patient acnéique et l’ado peuvent être déprimés…
• Pas d’association épidémiologique entre traitement par
isotrétinoïne et survenue ultérieure d’une MICI
– Mais certaines acnés graves surviennent dans le cadre de
maladies inflammatoires systémiques avec manifestations
articulaires, digestives etc.
Acné et alimentation
• Un serpent de mer…
• Traquer tous les topiques et les cosmétiques en
cas d’acné (même banale), de rechute d’acné,
de résistance au traitement
– Cosmétiques gras, comédogènes
– Antiseptiques, antibiotiques
– Corticoïdes locaux…
• Des arguments pour envisager
l’association entre acné et régime à index
glycémique élevé
• Des arguments épidémiologiques ténus
pour l’association entre acné et abus de
chocolat et de produits laitiers…
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Merci de votre attention !
[email protected]
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