concurrent adresse mail : pilote copilote voiture - Rallye

GROUPE
CONCURRENT
CLASSE
N° COURSE
ADRESSE MAIL :
NOM :
Prénom :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Tél. :
N° Licence :
Code ASA :
Nationalité :
PILOTE
NOM :
Prénom :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Groupe Sanguin, rhésus:
N° Permis de Conduire :
Délivré par :
Date de Naissance :
Nationalité :
N° Licence :
Code ASA :
Date :
Tél. :
Ecurie :
COPILOTE
NOM :
Prénom :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Groupe Sanguin, rhésus:
N° Permis de Conduire :
Délivré par :
Date de Naissance :
Nationalité :
N° Licence :
Code ASA :
Date :
Tél. :
Ecurie :
VOITURE
MARQUE :
Modèle :
Immatriculation :
Année construction :
Cylindrée exacte :
Titulaire carte Grise :
N° fiche homologation :
N° passeport technique :
J’engage ma voiture dans le groupe :
Fait à :
classe :
le :
Signature CONCURRENT
Signature PILOTE
Signature COPILOTE
Partie destinée à l’administration du rallye
Règlement
Espèce
chèque
Visa administratif
Visa informatique
Visa technique
N° de portable (sécurité)
Conducteur :
Coéquipier :
Documents à joindre impérativement avec la demande d’engagement :
8ème RALLYE REGIONAL SOLOGNOT
16 et 17 Avril 2011
1.
2.
3.
4.
Photocopie des licences (pilote et copilote)
Photocopie des permis de conduire (pilote et copilote)
Photocopie carte grise du véhicule
Autorisation du propriétaire du véhicule engagé (si ce dernier n’appartient
à aucun des 2 membres de l’équipage)
5. Fiche de presse
6. Chèque d’engagement (ordre :
Ecurie 41 (Rallye Solognot Organisation)
Fiche de Presse
A.S.A.C.O. PERCHE VAL DE LOIRE
DEMANDE D’ENGAGEMENT
RALLYE SOLOGNOT ORGANISATION)
PILOTE
COPILOTE
Toute demande incomplète ou non accompagnée
des droits d’engagement sera considérée comme nulle
Nom
Nom
Prénom
Prénom
Droits d’engagement :
Ecurie
Ecurie
Avec publicité de l’organisateur….. 285 €
Sans publicité de l’organisateur….. 570 €
Véhicule
Equipage N°
Groupe
Classe
REDUCTION : 45€ pour toute inscription avant le 28 Mars 2011 Résultats : 
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et de 20€ par membre de l’écurie 41 composant l’équipage
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Chèque à l’ordre de : Rallye Solognot Organisation
Sponsors : 
Cette demande d’engagement doit parvenir à :
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Stéphane FROGER
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1 Clos de la Marelle
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41320 Saint Julien sur Cher
[email protected] / 02 54 96 80 12 / 06 10 58 48 36
Partie destinée à l’administration du rallye
Clôture des engagements le 04 Avril 2011 à minuit
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Documents reçus
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