Merci beaucoup !

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Formulaire d’ordre permanent
(Complétez le formulaire et remettez-le à votre banque)
Je soussigné(e) :
Prénom :_ _______________________________________________
Adresse :________________________________________________
Code Postal et Commune :________________________________
Détenteur du compte n° : _ _ _ - _ _ _ _ _ _ _ - _ _
donne l’ordre à ma banque de verser de mon compte vers
le compte n° 523-0402921-58 de LUMIÈRE POUR LE MONDE,
avenue du Karreveld 12, 1080 Bruxelles, le montant suivant :
2,5 €
5€
15 €
25 €
_______€
(montant au choix)
(cochez votre choix svp)
avec communication “EYE OPENER WEB”
Le premier virement peut se faire le : ______/______/__________
Signature :
Date : ______/______/__________
Tél. 02 415 97 05 • www.lightfortheworld.be
Editeur responsable : Johan Elsen, Avenue du Karreveld 12, 1080 Bruxelles.
Nom :___________________________________________________