Formulaire de candidature de l`avis de marché n°ADT

Formulaire de candidature marché ADT-ATO n° 2013/010 - MISSION DE CONCEPTION (MASTERPLAN) ET
D’ACCOMPAGNEMENT DU PROJET URBAIN « PARKWAY DE BRUXELLES »
FORMULAIRE DE CANDIDATURE
Agence de Développement Territorial (ADT Asbl)
Rue Royale, 2-4 (4ème étage)
1000 Bruxelles
Personne de contact : Raphaël MAGIN
Tél. : 02/563.63.00
Fax : 02/563.63.20
[email protected]
AVIS DE MARCHE N°ADT-ATO/2013/010/ MISSION DE CONCEPTION (MASTERPLAN) ET
D’ACCOMPAGNEMENT DU PROJET URBAIN « PARKWAY DE BRUXELLES »
MARCHE PUBLIC PAR PROCEDURE NEGOCIEE
AVEC PUBLICITE EUROPEENNE
A. Le candidat – personne physique
Le soussigné (nom et prénoms) :
Qualité ou profession :
Nationalité :
Domicile (pays, localité, rue, n°) :
Téléphone :
Fax :
E-mail :
ou bien (*)
B. Le candidat – personne morale
La société :
Dénomination complète ou raison sociale :
Forme juridique :
Ayant son siège social à :
Représentée par le(s) soussigné(s) :
Coordonnées du représentant/gestionnaire de projet :
- Nom et prénom :
- Téléphone :
- E-mail :
ou bien (*)
C. Le candidat – groupement d’opérateurs économiques (consortium)
Le groupement d’opérateurs économiques (consortium), en association momentanée pour la présente
entreprise, composé des membres suivants (pour chacun des membres, compléter les champs
laissés libres par les mêmes informations que celles demandées ci-dessous) :
1. Le soussigné (nom et prénoms) :
Qualité ou profession :
Nationalité :
Domicile (pays, localité, rue, n°) :
Téléphone :
Fax :
E-mail :
ou bien (*)
(*) biffer/supprimer les mentions inutiles
Formulaire de candidature marché ADT-ATO n° 2013/010 - MISSION DE CONCEPTION (MASTERPLAN) ET
D’ACCOMPAGNEMENT DU PROJET URBAIN « PARKWAY DE BRUXELLES »
La société :
Dénomination complète ou raison sociale :
Forme juridique :
Ayant son siège social à :
Représentée par le(s) soussigné(s) :
2. ….
3. ….
4. ….
5. ….
6. ….
7. ….
8. ….
9. ….
10. ….
Les membres du groupement d’opérateurs économiques désignent, par la présente, comme
mandataire du groupement, la personne (physique ou morale) suivante :
-
nom et prénom (s’il s’agit d’une personne physique) / raison sociale (s’il s’agit d’une personne
morale) : ……………………………………………………………………
-
coordonnées (indiquer en outre les nom et prénom du gestionnaire de projet si le mandataire
est une personne morale) :
o
o
o
téléphone : …………………………………………...........
e-mail : …………………………………………………….
Nom et prénom du gestionnaire de projet (au besoin) :
………………………………………………………………
pose(nt) sa (leur) candidature pour le marché relatif à la mission de conception (masterplan) et
d’accompagnement à sa mise en œuvre du projet urbain « Parkway de Bruxelles ».
(*) biffer/supprimer les mentions inutiles
Formulaire de candidature marché ADT-ATO n° 2013/010 - MISSION DE CONCEPTION (MASTERPLAN) ET
D’ACCOMPAGNEMENT DU PROJET URBAIN « PARKWAY DE BRUXELLES »
Renseignements relatifs aux sous-traitants éventuels
Dans le cadre du présent marché, le soumissionnaire fera appel à la sous-traitance :
OUI – NON (*)
Préciser ci-après, par sous-traitant, les noms, coordonnées ainsi que la nature des services sous-traités :
1. Nature des travaux sous-traités :
Noms et coordonnées des sous-traitants :
-
Nom, prénoms / Dénomination sociale :
Domicile / Siège social (pays, localité, rue, n°) :
Forme juridique :
Coordonnées :
2. ….
3. ….
4. ….
5. ….
6. ….
7. ….
8. ….
9. ….
(*) biffer/supprimer les mentions inutiles
Formulaire de candidature marché ADT-ATO n° 2013/010 - MISSION DE CONCEPTION (MASTERPLAN) ET
D’ACCOMPAGNEMENT DU PROJET URBAIN « PARKWAY DE BRUXELLES »
J'annexe ou nous annexons à la présente candidature les documents repris à l’article III.2 Conditions
de participation.
Fait :
A
Le
2013
Le(s) candidat(s) (en cas de groupement, le formulaire est signé par le(s) représentant(s) de chacun
des membres. Le cas échéant, un membre du groupement peut recevoir procuration d'un ou plusieurs
autres membres en vue de la signature du présent formulaire au nom et pour le compte de ces
membres. Dans cette hypothèse, une copie de la/des procuration(s) est jointe à la candidature) :
(nom)
(fonction)
(signature)
(*) biffer/supprimer les mentions inutiles