Formulaire pour Biopsies Cutanées Chat Laboratoire d`Anatomie

Laboratoire d’Anatomie Pathologique
Vétérinaire du Sud-Ouest
129 Route de Blagnac  31201 TOULOUSE Cedex 2
 05.34.40.77.88  01.46.52.72.22  Email : [email protected]
www.lapvso.com
Formulaire pour Biopsies Cutanées
Chat
Date d’envoi : ………………. VOTRE ENVOI
Total analyse(s) :
Nombre de tubes : …………
Prix du chronopost :
Nombre
Montant total à régler :
lames :
Le montant total à régler = prix de(s) analyse(s) demandée(s) +
prix du chronopost fourni avec nos kits
•Merci d’agrafer le chèque •Une analyse sans règlement ne sera pas traitée
…………
Vétérinaire :
(S’il y a lieu) Vétérinaire référent :
Propriétaire :
Email :
Email :
Email :
Animal :
Mâle 
Nom : …………………..
Castré 
Espèce : ………………
Femelle 
Stérilisée 
Race : …………………………………
Référence antérieure ………………………………



TOTAL de prélèvements …………BIOPSIE ………………FROTTIS dont
……...….PIÈCE OPÉRATOIRE Description clinique de la dermatose :
1
B1
•
B2
•
B3
•
B4
Evolution :
G
D
G
Traitements antérieurs et résultats :
Corticoïdes : NON  OUI 
Date d’arrêt :
D


Prurit
0 + ++ +++
Douleur 0 + ++ +++
………………….
Alopécie
Cal /Fissure
Cicatrice/Sclérose
Colerette
Comédons
Croûtes
Erythème
Excoriation
Kyste
Lichénification
Macule / Tache
Manchons pilaires
Nodule/tumeur
Papule
Hypopigmentation
Hyperpigmentation
Plaque
Pustule
Squames
Ulcère/ Érosion
Vésicule/Bulle
Résultats des
examens
complémentaires
G
Hypothèses diagnostiques :

Localisation
 NL de drainage
CytoPonction à l’Aiguille Fine
D
G
Numéroter et localiser les biopsies sur les silhouettes
•
CPAF1
Calque
………
D
Localisation et aspect macroscopique des lésions :
Age : ……………
Couleur/robe : ………………. N° d’identification :
SUIVI 
VOS PRÉLÈVEMENTS
Consultez nos tarifs
via votre Smartphone en
scannant ce QR code
Chèque joint impérativement à l’ordre du LAPVSO 
Envoyer facture acquittée

A facturer à la clinique vétérinaire 
Nombre de pots : …………
de
VOTRE RÈGLEMENT
G
Bactériologie :
Cytologie :
Endocrinologie :
Mycologie :
Raclages :
Scotch test :
Ne rien inscrire sous cette ligne SVP