Donneurs marginaux

03/02/2011
Donneurs marginaux
Yannick Le Meur
Brest
Faut-il prélever ce donneur ??
Quels facteurs de risque de perte de greffon
présente t’il??
• Homme 72 ans,
• DC par AVC ischémique du tronc cérébral
• ATCD:
– HTA, dyslipidémie
– Petit collapsus
– Créat 78µmol/l puis 104µmol/l
– Deux reins 9.5 et 9 cm à l’échographie
1
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Evolution
• RECEVEUR:
– homme 71 ans, IRC
sur NIC
– ATCD: HTA
– Groupe O+
– HLA A2 A32 B51 B58
DR4 DR8
– Sérologies négatives
sauf EBV+ TOXO+
date
JO
J5
créat
480
J10
J15
M1
M3
368 213
184
151
160
3 HD
A 3 ans , va bien
Créat: 150 µmol/l
Le donneur à risque
Le rein " marginal "
• Age:
– Donneur âgé (âge ?)
• Etat « vasculaire » du donneur
– Décès d'origine "vasculaire"
– Hypertension (durée ?)
– Diabète
– Aspect athéromateux des vaisseaux
• Insuffisance rénale avant prélèvement (valeur ?)
• Ischémie froide prolongée ( durée ?)
• Donneur à cœur arrêté
2
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Le rein " marginal "
définitions
•
•
•
•
•
•
UNOS:
Age: > 55 ans
Hypertension de plus de 10 ans
Diabète de plus de 10 ans
Ischémie froide > 36 heures
Donneur à cœur arrêté
Un seul de ces critères définit un donneur marginal (18
% des donneurs US)
Ojo et al J Am Soc Nephrol 2001
Survie des greffons marginaux
n (IDK/LDK) = 34000/7000
Ojo et al J Am Soc Nephrol 2001
3
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Expanded donor: définitions
• Etudes de registre (SRTR): OPTN/UNOS
• 30 000 greffes: 1995-2000
• Risque relatif de perte de greffon : 4 facteurs
indépendants:
–
–
–
–
Age donneur
Hypertension chez le donneur
Décès de cause vasculaire cérébrale
Insuffisance rénale (> 15 mg de créatinine)
Port et al Transplantation 2002
Risque relatif de perte de greffon
Age
Normal creatinine
(years)
No HTN
High creatinine
HTN
No HTN
HTN
Cause of death was not cerebrovascular accident
0–9
1.40**
1.59**
1.52**
–
10–39
1.00
1.14**
1.09*
1.24**
40–49
1.17**
1.33**
1.28**
1.45**
50–59
1.41**
1.60**
1.53**
1.74**
60+
1.90**
2.16**
2.07**
2.36**
Cause of death was cerebrovascular accident
0–9
1.60**
1.82**
1.74**
1.98**
10–39
1.14**
1.30**
1.24**
1.41**
40–49
1.34**
1.52**
1.46**
1.66**
50–59
1.61**
1.83**
1.75**
1.99**
60+
2.17**
2.47**
2.37**
2.69**
Port et al Transplantation 2002
4
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Expanded Criteria donors
Port et al Transplantation 2002
Le donneur à risque
• EFG: 7209 patients, analyse des facteurs de
risque de perte de greffon
• > 60 ans (facteur non indépendant)
• Décès de cause vasculaire cérébrale
• Hypertension
• Insuffisance rénale > 150 µmol
Pessione Transplantation 2003
5
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Le donneur à risque
Pessione Transplantation 2003
Influence de l’âge du donneur et de la
durée de l’HTA
SL Nyberg, Am J Transplant 2003
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Évolution âge des receveurs et des
donneurs
55
50
45
moyenne âge
receveurs
40
moyenne âge
donneurs
35
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
30
En dix ans:
-Augmentation de 10 ans de l’âge moyen des donneurs
-Augmentation de 6 ans de l’âge moyen des receveurs
Données ABM 2009
Augmentation des prélèvements
chez les donneurs âgés
En dix ans:
-x 10 du nombre de donneurs de plus de 65 ans
Données ABM 2009
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Augmentations des prélèvements
chez les donneurs âgés
Pourcentage des donneurs prélevés de plus de 60
ans
30
25
20
15
10
5
0
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Appariement à l’âge
Age du
donneur
Age du receveur à la greffe
Total
0-1
02-10
11-17
18-29
30-59
60-69
>70
0-1 an
1
0
1
0
0
0
0
2
02-10 ans
2
6
6
6
0
0
0
20
11-17 ans
2
27
31
5
4
0
0
69
18-29 ans
0
5
9
113
164
20
1
312
30-59 ans
0
1
5
73
1140
137
16
1372
60-69 ans
0
0
0
4
197
242
25
468
0
0
0
0
46
197
117
360
5
39
52
201
1551
596
159
2603
70 ans et +
Total
En 2009: les receveurs > 60 ans ont reçu un rein de donneur > 60 ans dans 78 % des cas
En 2009: les receveurs > 70 ans ont reçu un rein de donneur > 70 ans dans 74 % des cas
Données ABM 2009
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Facteurs de risque chez les donneurs âgés
ABM 2008
Profil des donneurs suivant l’âge
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
1
12
37
12
148
242
4
81
9
87
1
9
405
47
556
691
3 FR
1124
200
4 FR
2 FR
891
1 FR
508
52
628
606
189
9
Pas de FR
•HTA
ge
=<
a
75
ge
<7
5
=<
a
60
45
=<
a
ge
<6
0
ge
<4
5
=<
a
30
16
=<
a
<1
ge
<3
0
6
•DCD par AVC
•Créat >150
•Diabète
JM Rebibou ABM 2006
9
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Evolution du profil des donneurs
1400
1288
1210
1200
1109
1000
910
800
733
1071
961
865
779
740
816
819
Non ECD
600
Total
469
400
200
ECD
394
177
221
292
244
0
2000
2001
2002
2003
2004
2005
EU 21% de donneurs ECD en 2004
JM Rebibou ABM 2006
Sélection des donneurs
• Le score (Nyberg AJT 2003)
–
–
–
–
–
Âge du donneur (0-25 points)
Antécédents d’HTA (0-4 points)
Clairance de la créatinine (0-4 points)
Cause de la mort (0-3 points)
Mismatchs HLA (0-3 points)
• > 20 mauvais résultats
• Fonction rénale au prélèvement (Sola, transplantation
1998)
– Clairance > 60 ml/min bons résultats
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Sélection des donneurs:
intérêt d’un score
SL Nyberg, Am J Transplant 2003
Doit on greffer avec des donneurs
marginaux ?
La greffe avec donneur
marginal augmente
l’espérance de vie de 5 ans
par rapport aux patients
restant en liste d’attente
Ojo et al J Am Soc Nephrol 2001
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Les greffons âgés pour les receveurs âgés
120
100
survie greffons (%)
• Greffon de donneur âgé car :
• Mauvaise survie
greffons âgés chez
receveurs jeunes
• Chez le receveur âgé,
survie greffons
identique que le
donneur soit jeune ou
âgé
(Waiser et al, NDT,
2000)
80
60
40
DV/RV
DJ/RV
20
DJ/RJ
DV/RJ
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
années
Solutions pour utiliser au mieux les reins
marginaux
• Compenser le risque lié au donneur par une ischémie froide
courte
– Programme old for old d’eurotransplant
– Paradoxalement en France donneur marginaux
• Moins bien matché HLA
• Temps ischémie froide plus longue
Age du
Durée d’ischémie froide
donneur
Effectif
(moyenne en heure)
0-19 ans
392
21,9
20-29 ans s
621
21,3
30-39 ans
688
22,4
40-49 ans
1008
22,2
50-59 ans
825
22,8
>=60 ans
335
23,9
p<0,0001
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Old for old (+65/+65)
Eurotransplant
Ischémie froide: ESP 11.9 h +/- 5.2; old to Any 17.8 h +/- 6.8,
Any to Old 17.5 h +/- 6.4
Solutions pour utiliser au mieux les reins
marginaux
• Intérêt des biopsies prégreffe:
• Indice de glomérulosclérose (> 15-20 % mauvais pronostic)
– Gaber transplantation 1995
• Score associant glomérulosclérose, fibrose interstitielle, atrophie
tubulaire et lésions vasculaires
– Remuzzi JASN 1999
– Remuzzi NEJM 2006 (étude prospective)
• Lésions vasculaires
– Pokorna NDT 2000
• Difficultés des biopsies pré greffe
– D’interprétation
– D’organisation
• Les programmes bi-greffe
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Les résultats en France
Transplantation 2007,84:1618-1624
Bénéfice transplantation rénale du
sujet>60 ans
Donneurs ECD
60 ans
et / ou HTA
et/ou diabète
et/ou décès par AVC
2498 Patients > 60 ans sur liste d’attente entre 1996 et 2004
2099 ont été greffés (65 %)
Temps ischémie froide moyen: 21.8h
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Bénéfice transplantation rénale du
sujet>60 ans
2498 Patients > 60 ans sur liste d’attente entre 1996 et 2004
2099 ont été greffés (65 %)
Programme BIGRE
Receveur > 65 ans, PRA < 25 %, consentant
Age donneur
> 66 ans
< 65 ans
Antécédents / Cause du décès
et/ou
Ischémie <24h
HTA, Diabète
Atcd vasculaires
Décès par AVC
Présents
Absents
Clearance de la créatinine
<30
30 ml/mn
30
30--59
> 60
Début 2003
270 patients fin 2009
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Résultats Bigreffe
Survie des greffons (hors dialyse)
1,0
0,8
0,8
Survie
Survie
Survie des patients
1,0
0,6
Survie à un an
Bigreffe : 96 %
Simple : 98,3 %
Simple
Double
0,4
0,2
0,6
0,4
0,0
Survie à un an
Bigreffe : 93,1 %
Simple : 90,5 %
Simple
Double
0,2
0,0
0
10
20
30
40
50
60
Mois
0
10
20
30
40
50
60
Mois
Fonction rénale
DFG (ml/mn)
3 mois
1 an
p
Rein simple
45,6 ± 15,8
47,7 ± 16,9
NS
Bigreffe (total)
46,3 ± 15,0
46,6 ± 17,6
NS
3 mois
1 an
p
DFG (ml/mn)
Deux reins
47,6 ± 14,8
Un rein
28,6 ± 11,2
< 0,0005
Protocole Bigre
Données ABM 2007
16