item 325 – palpitations
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ITEM 325 : PALPITATIONS CLINIQUE Diagnostic différentiel Diagnostic positif Diagnostic étiologique - Eréthisme cardiaque : perception du rythme cardiaque normale (sujet neurotonique) Douleur thoracique Crise d’angoisse – Attaque de panique - ECG /!\ Si tachycardie régulière à QRS larges : manœuvres vagales (compression orbitaire et carotidienne) +/- striadyne Arrêt de la tachycardie : TJ Ralentissement puis réaccélération : Tachycardie atriale ou flutter Aucun effet : TV - Caractérisation des palpitations Régulier ou irrégulier Rythme Brutal : TJ – TV Mode de début Progressif : FA – Flutter Effort ++ Facteur déclenchant TTT en cours – Prise de toxique FF Spontané Mode d’arrêt Provoqué (manœuvre vagale ++) Syncope - DT Tolérance - ATCD familiaux de mort subite Syndrome de Brugada – Syndrome du QT long - ATCD personnel : Syncope - IDM – CMD – CMH - I - FDRCV – TTT - Clinique: signes d’I - ECG – Souffle valvulaire PARACLINIQUE Diagnostic positif Diagnostic étiologique - ECG Holter ECG +/- holter implantable EEP : dépistage d’un TdR par stimulation ventriculaire programmée (SVP) EE : TdR déclenché à l’effort ECG ETT TSH – Iono ETIOLOGIES Irrégulière QRS fins Régulière QRS larges QRS fins QRS larges - FA - Flutter – TSA avec conduction AV variable Idem + BB - Sinusale : onde P normale - Atriale : * Flutter : Oreillette à 250-300 bpm – Aspect en toit d’usine – Conduct° 2/1 svt * TSA : Oreillette à 150-250 bpm – P’ ≠ P – Retour à la ligne isoélectrique * FA + BAV complet - Jonctionnelle - WPW (orthodromique) - TSV + BB - WPW (antidromique) - TV : * Dissociation AV – Complexe de capture/fusion * QRS ≠ BB normal : > 140 ms – Axe G – Tous + ou tous – de V1 à V6 Lorraine Waechter - http://fichesecn.wordpress.com/ TSV ESA FA Flutter Atriale Sinusale TJ TdR V ESV TV Torsade de pointe FV P’ ≠ P QRS fins normaux ou large par BB fonctionnel ou ESA bloquée - Rythme non sinusal non régulier à 120-180 bpm à QRS fins - Pas d’onde P – Trémulation de la ligne de base - Tachycardie régulière à QRS fin à 300bpm - Conduction 2/1 le + svt Rythme ventriculaire à 150 bpm - Aspect en toit d’usine sans retour à la ligne iso-électrique – Négatif dans les dérivat° inf - Risque emboligène - TTT = Idem FA - Tachycardie régulière non sinusale (P’ ≠ P) à 150 – 250 bpm à QRS fins (sauf BB) Onde P normale – QRS fins - Tachycardie régulière non sinusale à QRS fins à 180 – 220 bpm - Aspect de TV si BB associé - Etio la + fqte chez le sujet jeune – Bénin en l’abs de cardiopathie sous-jacente - TTT de crise : Manœuvre vagale – Striadyne (ISOPTINE) si échec - TTT de fond : si crise bien tolérée – βb ou Isoptine si crise répétées mal tolérées - Réassurance du patient – PEC des facteurs déclenchants - En dernière intention : ablation par radiofréquence - QRS larges ac aspect de BBD (foyer VG) ou de BBG (foyer VD) < 3 - Prématuré, avec repos compensateur - TTT : si bien toléré – βb ou cordarone si crise mal tolérée - Tachycardie régulière à > 3 QRS large > 120 bpm (RIVA si < 120 bpm) - Ne cédant pas aux manœuvres vagales/à la striadyne - Dissociation AV - Risque : FV – ACR - TTT de crise : Urgence vital – Hospitalisation en USIC * TTT antiarythmique par Cordarone * CEE si mauvaise tolérance * TTT étiologique – Du facteur déclenchant – Des complications - TTT de fond : DAI discuté – Poursuite TTT antiarythmique : βb ou Cordarone - TV polymorphe avec QRS changeant d’axe - Risque : TV – FV – ACR - TTT de crise : Urgence vitale – Hospitalisation en USIC * ↕ tous les traitements bradycardisants/allongeant le QT * Accélération de la FC : Isoprénaline * Sonde d’entraînement électrosystolique * Recharge en Mg ! Sulfate de Mg – Supplémentation K+ * TTT étiologique – Du facteur déclenchant – Des complications - TTT de fond : * Remise d’une liste des TTT CI * Si QT long persistant : recherche génétique du sd du QT long congénital ACR avec tachycardie à QRS larges anarchiques NB : Facteurs ↑ QT Bradycardie – BSA – BAV Cardiaque HypoK+ - HypoMg Métabolique - ADTC Iatrogène - ATB : Macrolides – Quinolones - Anti H1 - AA : Quinines et dérivés – Amiodarone – βbloquant - Anticalciques Sd du QT long congénital – Sd de Brugada Congénital Lorraine Waechter - http://fichesecn.wordpress.com/