AFFILIATION AU REGIME ETUDIANT DE LA SECURITE SOCIALE

72 rue Léon Désoyer
78100 - Saint Germain en Laye
 : 01 30 87 44 00 - Télécopie : 01 39 73 21 65
Site Internet : http://www.lycee-poquelin.fr
Département des Yvelines
AFFILIATION AU REGIME ETUDIANT DE LA SECURITE SOCIALE 2016 - 2017
1 - DEMANDE D’AFFILIATION
Votre identité (à compléter en majuscule)
Civilité :
Madame
CLASSE 2016-2017 (ex : BTS Bio 1ère année) :
 Mademoiselle  Monsieur
Nom de naissance :
Nom d’usage :
Prénoms :
Date de naissance :
Lieu de naissance (Département et commune ou Pays de naissance) :
Nationalité :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Numéro de sécurité sociale :
|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__| |__|__|__| - |__|__|
(indiqué sur votre carte Vitale si vous en possédez une)
Téléphone :
E-mail (OBLIGATOIRE) :
@
Votre affiliation au régime étudiant de Sécurité
Sociale Centre Payeur choisi : 
Votre statut :
617 SMEREP
 601 LMDE
 Cotisant
 Boursier
 Ayant-droits autonome
Date : |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
Signature : Partie réservée à l’établissement
Cotisation :
 Acquittée le : |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
Affiliation à compter du |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
Exonéré :  Boursier  ADA
Signature et cachet de l’établissement :
Date : |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
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2 - INSTRUCTIONS
Tous les étudiants doivent s’affilier à la Sécurité Sociale, y compris ceux de nationalité étrangère. La couverture sociale des étudiants s’étend
du 1er septembre 2016 au 31 août 2017. Lors de l’inscription au lycée, il vous est demandé de bien vouloir :
1. Compléter la demande d’affiliation ci-jointe sans oublier d’indiquer :



Votre numéro d’immatriculation (et non celui des parents : joindre copie de votre Carte Vitale).
Votre nationalité, même si vous êtes français.
Le centre de paiement choisi pour vos remboursements de sécurité sociale, à savoir :
 Soit la LMDE 601 (La Mutuelle Des Etudiants). www.lmde.com
 Soit la SMEREP 617 (Société Mutualiste des Etudiants de la Région Parisienne). www.smerep.fr
2. Fournir un chèque de cotisation de 217€, établi à l’ordre de l’Agent Comptable du lycée J.B. Poquelin (inscrire votre nom, votre prénom et
votre classe au dos du chèque).
Les cas d’exonération de cotisation (voir informations page 3) :

Les étudiants nés après le 31 aôut 1997 et qui n’auront donc pas encore 20 ans à cette date sont dispensés de règlement.
Justificatif à fournir : l’attestation d’Ayant Droit Autonome (ADA) délivrée par la CPAM.

Les étudiants salariés qui bénéficient de la Sécurité Sociale par contrat de travail.
Justificatifs à fournir : le contrat de travail couvrant l’année universitaire 2016-2017 et la photocopie des trois derniers bulletins de
salaire.

Les étudiants boursiers de l’enseignement supérieur.
Justificatifs à fournir : l’attestation conditionnelle ou définitive 2016-2017, éventuellement l’attestation définitive de bourse
2015-2016 (+ justificatif du CROUS prouvant que votre demande est en cours d’examen).
Les chèques seront restitués aux étudiants en attente de bourse, dès remise des justificatifs au service Scolarité et après examen de
leur dossier.
N’oubliez pas de dater et signer votre demande d’affiliation.
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3 - INFORMATIONS
L’affiliation au régime étudiant de Sécurité sociale est obligatoire dès votre entrée dans l’enseignement supérieur
(Article L381-4 du code de la Sécurité sociale).
Le paiement de la cotisation s’effectue directement auprès de votre établissement.
Le montant de la cotisation était de 215 € pour l’année 2015/2016.
Le montant arrêté pour l’année 2016/2017 est de 217 € (dans l’attente de parution au Journal Officiel).
►Cas spécifiques :
Ayant droit autonome :
Affiliation obligatoire et payante, vous êtes toutefois dispensé du paiement de cotisation si vous êtes né(e) après le 31/08/1997.
Etudiant boursier :
Affiliation obligatoire, vous êtes toutefois dispensé du paiement de cotisation sur présentation de l’avis conditionnel ou définitif
d’attribution de bourse pour l’année 2016/2017.
Vous êtes également dispensé si vous présentez l’avis définitif de bourse de l’année écoulée, accompagné d’un document du CROUS
justifiant que votre demande est en cours de traitement pour l’année universitaire en cours.
Etudiant salarié :
Vous êtes dispensé d’affiliation si votre contrat de travail (CDD ou CDI) couvre toute la période universitaire, soit du 1er septembre
2016 au 31 aôut 2017, et que vous effectuez un temps de travail d’au moins 150 heures par trimestre.
Votre dispense d’affiliation s’effectue sur présentation de votre contrat de travail et de vos 3 derniers bulletins de salaire, faisant
apparaître votre date d’embauche, la durée du contrat et le nombre d’heures effectuées.
Etudiant étranger de l’EEE : Vous êtes dispensé d’affiliation au régime étudiant sur présentation d’une Carte Européenne d’Assurance
Maladie (CEAM) ou de son certificat de remplacement, valide le jour de la rentrée.
A défaut, votre affiliation au régime étudiant est obligatoire et payante.
Etudiant étranger hors EEE : Votre affiliation au régime étudiant est obligatoire et payante.
CMU : Votre affiliation au régime étudiant est obligatoire est payante.
►Régimes dérogatoires :
Travailleur non salarié* (artisan, commerçant, profession libérale) : Sécurité sociale des parents jusqu’à 19 ans, affiliation obligatoire lors de
l’année université de votre 20ème anniversaire.
Régimes spécifiques* (Clercs et employés de notaires, Cultes, EDF-GDF, Militaires, Mines, RATP, Sénat) : Sécurité sociale des parents
jusqu’à 19 ans, affiliation obligatoire lors de l’année université de votre 20ème anniversaire.
Autres régimes spécifiques* (Assemblée nationale, Marine marchande (ENIM), Port autonome de Bordeaux) : Sécurité sociale des parents
jusqu’à 20 ans, affiliation obligatoire lors de l’année université de votre 21ème anniversaire.
Fonctionnaire international : Sécurité sociale des parents sur présentation de l’attestation de droits où vous figurez en tant qu’ayant droit.
SNCF* : Sécurité sociale des parents jusqu’à 28 ans.
* Attention ! Votre dispense d’affiliation s’effectue sur présentation de l’attestation de droits où vous figurez en tant qu’ayant droit.
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