contractions utérines

MENACE D’ACCOUCHEMENT
PREMATURE
ET ACCOUCHEMENT PREMATURE
Emilie Gauchotte
Marion Choserot
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I) Introduction
-1- Définition
Prématurité : accouchement entre 24 et 37 SA
– 1ère cause de mortalité/morbidité néonatale
– 60% de la mortalité périnatale due aux accouchements < 30 SA
– 50% des séquelles neurologiques dues aux acchts < 32 SA
– Fréquence en France
– 6% en 1981
– 4,5% en 1991
– 7% actuellement
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• Prématurité spontanée:
•Entrée en travail prématurée avant 37 SA
•Contractions utérines
•Modifications cervicales
•Prématurité induite:
•Décision médicale de faire naître l’enfant
prématurément
•Pathologie fœtale: retard de croissance intra-utérin…
•Pathologie maternelle: HTA, pré-éclampsie…
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I) Introduction
- Facteurs de risque de prématurité spontanée (Facteurs associés à la
prématurité) - étiologies
1) Antécédents obstétricaux
• Accouchement prématuré: récidive 10-15%
• FCS tardive
2) Caractéristiques de la patiente
• <1,50m
• <18 ans; >38 ans
• Nullipare
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I) Introduction
3) Facteurs socio-économiques
• Femme seule
• Tabac
• Faible niveau d’études
• Profession pénible
• Transports > 90mn
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I) Introduction
4) Métrorragies du premier trimestre
5) Facteurs liés à la grossesse
• Grossesses multiples +++ (surdistension utérine)
Gémellaires
Triples
44% accht < 37 SA
92%
• Malformations fœtales
• Hydramnios (surdistension)
• Placenta praevia
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I) Introduction
6) Pathologie utérine
• Malformation utérine: utérus bicorne, unicorne, cloisonné,
hypoplasie utérine
• Exposition in utero au distilbene (DES syndrome)
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I) Introduction
7) Infection
•Chorio-amniotite (cause directe)
•T° ≥ 37°8 C
•Contractions utérines
•Tachycardie fœtale
•Tachycardie maternelle
•Hyperleucocytose > 15.000
•Pertes vaginales nauséabondes
•Vaginose bactérienne+++
•Toute infection : Cystite, Pyélonéphrite, Appendicite,…
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Vaginose bactérienne
Flore vaginale normale
Bacilles de Doderlein (lactobacilles)
Production d’acide lactique
pH vaginal acide
Vaginose bactérienne
Déséquilibre de la flore: peu de lactobacilles
pH vaginal augmente
Prolifération de germes (anaérobies)
Gardnerella ++
Bacteroides, Ureaplasma urealyticum,
peptostreptococcus…)
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II) Conduite de l’examen
Circonstances de découverte
 Interrogatoire
 Examen clinique
 Diagnostic différentiel
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-1- Circonstance de découverte
– La patiente consulte pour des contractions utérines
– Fréquentes
– Régulières
– Douloureuses
– Découverte de modifications cervicales lors d’un examen
clinique
– Bénéfice non démontré du TV systématique en consultation
– Intérêt individuel parfois
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-2- Interrogatoire:
– Age gestationnel
– Caractéristiques des contractions utérines
intensité, fréquence
– Recherche de facteurs de risque
– Recherche de facteurs déclenchants
– Signes fonctionnels associés :
– Écoulement de liquide ?
– Hémorragie ?
– Signes fonctionnels urinaires ?
– Fièvre ?
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-3- Examen clinique
Constantes: Température, tension artérielle, pouls
Hauteur utérine (une HU excessive évoque un hydramnios),
Examen au spéculum: écoulement de liquide amniotique ?
Métrorragies?
Toucher vaginal : longueur et dilatation du col ?
Normalement, segment intravaginal du col long d’au moins 2 cm
orifice interne du col fermé
consistance tonique
présentation haute
Bandelette urinaire : recherche d’une infection (leucocytes, nitrites)
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Mesure de la hauteur utérine
SA
Hauteur utérine
20
16
22
18
24
20
28
24
32
28
37
30
41
32
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-3-
Examen clinique
Enregistrement cardio-tocographique
– vérifie le bien être fœtal
– quantifie avec précision les contractions
Échographie
– Mesure de la longueur cervicale,
– Nombre de fœtus,
– Biométrie fœtale avec estimation du poids
foetal,
– Morphologie,
– Liquide amniotique,
– Localisation du placenta.
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4) Échographie du col utérin
Mesure objective de la longueur cervicale
Col normal 35 mm
Col court 20 mm
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- 4 - Diagnostic différentiel
• Douleurs ligamentaires. (syndrome de Lacome) sont désagréables
mais sans danger.
• Contractions physiologiques. Il est normal au troisième trimestre
de ressentir une à cinq contractions par jour, surtout le soir ou après
un effort.
• Utérus « contractile »
sans modification cervicale
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Diagnostic de MAP
Synthèse
La MAP est définie par l’association
• de contractions utérines fréquentes et régulières (au
moins 3 en 30 minutes)
• et de modifications cervicales significatives (col court ou
orifice interne perméable)
• avant 37 SA.
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III) Bilan de la MAP
•Signes de gravité
•Bilan étiologique
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- 1 - Pronostic
Terme
– prématurité < 37SA
– grande prématurité < 32SA
– très grande prématurité <28SA
Caractéristique des contractions utérines
Très intenses, très douloureuses rapprochées
Mesure de la longueur du col
•Col < 20-30 mm : témoin d’une "vraie MAP" avec haut risque
d'accouchement prématuré
•Col long > 30 mm: risque d’accouchement prématuré faible (bonne
valeur prédictive négative)
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Conséquences de la prématurité
D’autant plus sévères que le terme est précoce:
• détresse respiratoire (maladie des membranes hyalines)
• complications neurologiques:
• hémorragie intra-cérébrale,
• leucomalacie périventriculaire,
• autres
• Entérocolite ulcéro-nécrosante
• Sensibilité aux infections, hypoglycémie, hypocalcémie
• Risque de séquelles à distance:
• Infirmité motrice cérébrale
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-2- Bilan étiologique
Recherche d’infection
•ECBU
•prélèvement vaginal,
•NFS, CRP
•Hémocultures si fièvre
Échographie:
Recherche d’un hydramnios
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IV) Prise en charge thérapeutique
•Optimiser les conditions d’accueil du
nouveau-né
•Repos
•Traitement du facteur déclenchant
•Tocolyse
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IV) Prise en charge thérapeutique
Transfert in utero vers une maternité adaptée à l'âge gestationnel en cas de
MAP sévère
- type III si âge gestationnel < 32 SA
- type II si âge gestationnel entre 32 – 36 SA
Corticothérapie prénatale (+++) < 34SA pour prévention de la maladie des
membranes hyalines, des hémorragies intra-ventriculaires et des ECUN
Deux mesures qui ont fait la preuve de leur efficacité pour réduire la mortalité et la
morbidité néonatale.
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Corticoïdes
Accélèrent la maturation pulmonaire foetale
•Réduction des maladies des membranes hyalines
•Diminution de la gravité
•Intérêt démontré jusqu’à 34 SA
Autres bénéfices
•Réduction des hémorragies intra-ventriculaires cérébrales
•Réduction des entéro-colites ulcéro-nécrosantes
•Réduction de la mortalité néonatale
•Corticoïdes passant la barrière placentaire uniquement:
•Celestene® (betamethasone 12mg IM 2 jours de suite) ou Betnesol®
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IV) Prise en charge thérapeutique
Traitement tocolytique
Son principal objectif est de retarder l’accouchement d’au moins
48 heures, afin de permettre l’action des corticoïdes et
l’organisation du transfert in utero.
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IV) Prise en charge thérapeutique
!
Contre indications à la tocolyse
•Chorioamniotite
•Toute pathologie maternelle ou fœtale mettant en péril la poursuite de la
grossesse (ARCF, métrorragies abondantes, HRP…)
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Traitement tocolytique
Trois classes de tocolytiques, d'efficacité
comparable, sont disponibles
les bêta-2 mimétiques
les inhibiteurs calciques
les antagonistes de l'ocytocine
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Inhibiteurs calciques
nifédipine (Adalate®)
nicardipine (Loxen®)
Large utilisation hors AMM
Pas de contre-indication formelle (hépatopathies)
Pas de bilan pré-thérapeutique (transfert)
Effets secondaires modérés
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Antagonistes de l'ocytocine
Atosiban (Tractocile®)
Efficacité comparable aux bêta-mimétiques
Pas de contre-indication
Virtuellement aucun effet secondaire
Pas de bilan pré-thérapeutique (transfert)
Pas de complication grave
Principal inconvénient = coût +++
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IV) Prise en charge thérapeutique
Mesures associées
Préventions des complications thromboemboliques en cas
d’alitement prolongé : bas de contention
Soutien psychologique
Rencontre avec l’équipe pédiatrique
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IV) Prise en charge thérapeutique
Synthèse
•Hospitalisation / repos
•Tocolyse en l’absence de contre-indication
- Inhibiteur calcique (bonne tolérance) en 1ère
intention
- antagoniste de l’ocytocine (TB toléré mais prix++)
•Corticothérapie
•Traitement d’un facteur déclenchant (infections +++)
•Transfert in utero
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V) Prévention de la MAP
Prévention primaire le plus tôt possible
Identification des grossesses à risque (gémellaire, travail pénible, ATCD de
prématurité…)
Repos
Arrêt de travail
Aide ménagère
Dépistage et traitement précoce des infections urinaires et vaginose
bactérienne en cas d’antécédent (pas d’intérêt en prévention primaire)
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VI) Progestérone et MAP
ou discuter
PGV d’emblée
[Fuchs et al., 2014]
VII)Accouchement prématuré
• Voie d’accouchement: sujet de controverse
• Césarienne et prématurité:
– Segment inférieur non amplié ou césarienne
corporéale avec ses conséquences…
– Fœtus haut et mobile, souvent nécessité d’une
version grande extraction
VII)Accouchement prématuré
• A discuter au cas par cas en fonction du
terme, du motif de la prématurité induite ou
du caractère spontané de la prématurité…
• En cas de prématurité induite:
– 60 à 70% de césarienne
– 70 à 80 % de césarienne avant 34 SA
– 55% à 65% après 34SA
– Le déclenchement du travail peut être proposé
après 34SA
VII)Accouchement prématuré
• En cas de prématurité spontanée:
– Césarienne associée à une morbidité maternelle
importante sans apporter de bénéfice à la morbi
mortalité néonatale.
Accouchement voie basse du
prématuré
• Fœtus prématuré plus à risque d’acidose
métabolique que le fœtus à terme
• Donc vigilance/ ARCF
• Limiter la durée des efforts expulsifs et ARCF
lors de l’expulsion
• Contre indication à ventouse en dessous de 34
à 36 SA en fonction des auteurs
Avant transfert materno-fœtal
• Pas de transfert
– si indication d’extraction fœtale en urgence
• Anomalie du RCF
• Hématome rétro-placentaire
– si accouchement imminent (score de Malinas)
• CU douloureuses, rapprochées
• envie de pousser
Pendant le transfert materno-fœtal
• Pas de surveillance fœtale
• Surveillance maternelle
– TA, Fc
– CU : douleur, fréquence
– Métrorragies, rupture de la poche des eaux
– Envies expulsives
Merci