ALPINISME Stage d`Initiation 2017

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ALPINISME
Stage d’Initiation 2017
Demande d’inscription
A joindre
 Participation financière du stagiaire 60€
 Chèque de caution matériel du Club 200€
faire un chèque séparé
ne sera normalement pas encaissé
Toutes les dates sont obligatoires.
En cas d'absence d'un candidat à une journée, qu'elle soit involontaire ou contrainte,
sa participation au stage s'arrêtera de-facto et ne donnera lieu à aucun
remboursement.
NOM :
PRÉNOM :
AGE :
ADRESSE complète :
TÉLÉPHONE :
COURRIER ELECTRONIQUE (lisible) :
NUMÉRO LICENCE CAF 2016 : 6820/_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
ASSURANCES (cochez les lignes qui vous concernent)
R.C. + I.A. proposée par le Caf I.A. personnelle : Fournir une attestation d'assurance spécifiant que les frais de recherche et de sauvetage en alpinisme sont
couverts.
Qu'avez-vous déjà fait dans le cadre du CLUB? (Randonnée, escalade, etc... év. courses)
Faites-vous de l'escalade ? oui - non
Si oui Uniquement sur structure artificielle ? oui - non
Aussi en falaise ? oui - non
Niveau en falaise 4 - 5 - 6 - 7
Vers quoi désirez-vous vous orienter après le stage : (cases à cocher)
Alpinisme (voies mixtes neige-glace-rocher)
Randonnée alpine (itinéraires hors sentiers, neige et glaciers faciles)
Alpinisme hivernal ou cascade de glace ou ski-alpinisme
Escalade rocheuse en haute montagne
PERSONNE À PRÉVENIR EN CAS D’URGENCE
Nom, prénom :
Téléphone :
Lien de parenté :
J’ai noté qu’après l’inscription, je dois obligatoirement contacter l’organisateur, Laurent DUPUY
par mail [email protected]
ou par téléphone au 03 89 83 62 01.
Date :
Signature :