Formulaire panneau lumineux

PANNEAU ELECTRONIQUE D’INFORMATION
FORMULAIRE DE DEMANDE DE DIFFUSION DES MESSAGES
Mairie de Chuzelles
38200 CHUZELLES
[email protected]
Pour valider votre demande d’utilisation du panneau lumineux, veuillez remplir le formulaire cidessous.
Toute demande incomplète ne pourra être prise en compte, et entrainera un retard dans la diffusion
de votre message. A faire parvenir à l’adresse ci-dessus:
DEMANDEUR :
Date de la demande : ________________________
Association ou structure: _______________________________________________________
Nom : _____________________________________ Prénom : _________________________
Téléphone : ________________________________ Mobile : __________________________
Courriel : __________________________________ @ ________________________________
Merci d’écrire en lettres capitales
MESSAGE : la parution sera effective 8 jours avant l’évènement
Quoi ? ______________________________________________________________________
Où ? ________________________________________________________________________
Quand ? ____________________________________________________________________
Horaires début et fin : _________________________________________________________
Organisé par : _______________________________________________________________
Entrée gratuite
payante
(préciser le tarif) _____________________________ €
J’atteste avoir lu le règlement relatif à la diffusion des messages sur le panneau lumineux et accepte les
conditions de diffusion du message
Visa du demandeur :
Extrait du règlement relatif à la diffusion des messages par panneau lumineux de la commune de Chuzelles :« La commune reste juge
de l’opportunité de la diffusion des informations qui lui sont proposées et se réserve le droit de refuser les messages. Dans ce cas, le
secrétariat de la mairie préviendra le demandeur. ». L’intégralité du règlement est disponible sous www.mairie-chuzelles.fr.
Cadre réservé à la mairie :
Date de réception en mairie : …………………………………………………………………………………………………..…….
Validation de la demande de diffusion :
Modification du message :
Saisie de la diffusion :
NON
OUI
le……./..……/2012, par………………………
OUI demandeur informé le ……/……../2012, par ……………………..
………/……./2012
Diffusion réalisée : du ……/……/2012
NON
par …………………………
au ……/……/2012