FORMULAIRE DE DÉCLARATION TYPE A

NUMÉRO DUN:
ADRESSE DE FACTURATION:
NOM:
Attention!! Veillez à toujours remplir un formulaire par siège d’exploitation et renvoyez-le
endéans les 30 jours au moyen de l’enveloppe-réponse à: Outsourcing Partners N.V.,
Maartelaarslaan 53-55, 9000 Gent ou par fax au 02/710 51 10.
Pour obtenir des formulaires supplémentaires, veuillez téléphoner au 02/710 51 01.
Pour remplir le formulaire, écrivez toujours en majuscules et écrivez toujours dans les cases;
indiquez clairement votre choix en cochant la case correspondante (q).
ADRESSE:
CODE POSTAL ET
COMMUNE:
SI LE FORMULAIRE N’EST PAS RENVOYÉ À TEMPS, LE TARIF SERA MAJORÉ DE 15% AVEC UN MINIMUM DE 184,43 EUROS.*
FORMULAIRE DE DÉCLARATION
TYPE A
POUR DIFFUSION PUBLIQUE DE MUSIQUE DANS DES LIEUX DE PROMOTION, DE VENTE OU DE LOCATION DE BIENS OU DE SERVICES Y COMPRIS LES PROFESSIONS LIBÉRALES.
(A.R. 13 DECEMBRE 1999, 13 NOVEMBRE 2000, 8 NOVEMBRE 2001,
1 SEPTEMBRE 2006 ET 28 MARS 2007)
SI VOUS NE DIFFUSEZ PAS DE MUSIQUE DANS VOS AUTOCARS, INDIQUEZ LE AU VERSO DANS LE CADRE PRÉVU À CET EFFET.
1. DONNÉES D’IDENTIFICATION
u Si les données reprises dans la case ci-dessus sont incorrectes ou incomplètes, veuillez les y rectifier.
u Nom et adresse de l’exploitation:
Nom:
Rue: Code postal: Numéro: –
Commune:
/
Téléphone: /
Fax:
E-mail:
Numéro de GSM:
/
–
Numéro de TVA: Numéro d’entreprise: Forme juridique: Boîte: Exploitation en nom personnel Exploitant ou responsable chargé de la gestion journalière:
SPRL
SA
M. MmeFonction:
Non assujetti
Autre:
Nom:Prénom:
2. DONNÉES DE TARIFICATION
u
u
u
u
Mettez les plaques d’immatriculation des véhicules.
1.
Plaque d’immatriculation
Musique O / N
(Faites votre choix)
/
O/N
/
/
En service depuis
Indiquez par plaque d’immatriculation si le véhicule
correspondant peut diffuser de la musique.
2.
/
O/N
/
/
Mettez la date de mise en circulation ou la date de mise en service.
3.
/
O/N
/
/
Pas assez de place? Rajoutez une liste avec les informations
concernant vos véhicules et cochez la case concernée.
4.
/
O/N
/
/
5.
/
O/N
/
/
6.
/
O/N
/
/
7.
/
O/N
/
/
8.
/
O/N
/
/
9.
/
O/N
/
/
10.
/
O/N
/
/
Il n’y a pas assez de place pour mentionner tous mes véhicules.
Je joins l’information demandée dans une liste séparée.
(*) Tarif indexé sur base de l’indice-santé de décembre 2015 et valable pour l’année 2016.
Voir au verso AF4.2016_BUS - R
3. DONNÉES STATISTIQUES (Ces données n’influencent pas la rémunération due)
u a) Indiquez les installations disponibles:
Installation CD, ou cassette:
Populaire Classique Radio: (plusieurs choix possibles) Emetteur national populaire (par exemple: La Première, Vivacité)
Emetteur local (par exemple: radio locale, Radio Contact, NRJ, FUN)
Emetteur national classique (Musiq’ 3)
Téléviseur: (plusieurs choix possibles)
Feuilletons
Films
Videoclips
u
b) Nombre d’employés travaillant dans l’exploitation susmentionnée:
u
c) Nombre d’exploitations supplémentaires, si d’application :
4. DECLARATION
Afin de réduire au maximum les charges administratives, tous nos documents (invitation à payer, rappels, factures...) sont, par défaut, envoyés par e-mail à l’adresse que
vous nous avez communiquée. Si toutefois vous préférez recevoir ces documents par
la poste, nous vous invitions à cocher la case ci-contre.
Je déclare que la législation relative au droit d’auteur et aux droits voisins n’est pas
applicable à mes autocars, car je ne diffuse pas de musique.
Outsourcing Partners S.A. aura à tout moment la possibilité de vérifier sur place les informations
communiquées. Les données mentionnées dans le formulaire de déclaration sont strictement
personnelles et confidentielles. Elles sont protégées conformément à la loi du 08/12/92 et à
l’article XI.281 du Code de Droit Economique (19 avril 2014).
Certifié sincère et véritable
Le
/
/
Nom
Fonction
Signature
Je reconnais que la mention volontaire de données inexactes ou incomplètes est punissable suivant le
livre XI du Code de Droit Economique (19 avril 2014)
TARIFS ET CONDITIONS
(A.R. 13 DECEMBRE 1999, 13 NOVEMBRE 2000, 8 NOVEMBRE 2001, 1 SEPTEMBRE 2006 ET 28 MARS 2007)
TARIF DE LA RÉMUNÉRATION ÉQUITABLE
u
Pour les tarifs en vigueur, consultez www.requit.be, rubrique ‘Les Tarifs’, ‘Services et professions libérales’
u
Mise en service au courant de l’année: le calcul se fera pro rata temporis selon le nombre de mois complets restants jusqu’à la fin de cette année.
u
Si vous ne renvoyez pas le formulaire de déclaration dans le délai prévu, l’AR du 28 mars 2007 (M.B. du 26 avril 2007) prévoit une majoration par autocar de 15% avec un minimum de
184,43 euros.
CONDITIONS GÉNÉRALES
1. Toute contestation relative au contenu d’une invitation à payer doit être motivée et adressée par écrit, au plus tard dans les 15 jours de la date de l’invitation à payer. A défaut, le débiteur est
présumé irrévocablement en accepter les termes. L’invitation à payer est payable dans les 20 jours de sa date d’envoi.
2. Tout litige ressort de la compétence exclusive du tribunal de commerce francophone de Bruxelles, respectivement les justices de paix des cantons de Bruxelles.
3. En cas de non-paiement – dans les délais impartis – d’une invitation à payer, le montant en principal sera augmenté, sans mise en demeure préalable, d’un intérêt de retard calculé selon
tarif légal, avec un minimum de 10,18 euros, comme déterminé dans l’Arrêté Royal en vigueur. Le montant en principal sera en outre augmenté de frais administratifs à concurrence de 4,90
euros par année de référence. Les montants sont valables pour 2016 et sont indexés annuellement sur base de l’indice-santé du mois de décembre de l’année précédente. 4. En cas de non-paiement après maximum trois rappels ou mises en demeure, le dossier sera transmis à Intrum Justitia SA qui exerce une activité de recouvrement de créances à l’amiable. Dans
cette hypothèse, le débiteur sera tenu au paiement d’une majoration de 18 % du montant dû, avec un minimum forfaitaire de 50 euros.
08­­/01/2016 - Outsourcing Partners S.A. Martelaarslaan 53-55 9000 Gent TVA BE 0466.643.442 RPM Gent Outsourcing Partners S.A. est mandatée par Simim et PlayRight.
POUR DE PLUS AMPLES INFORMATIONS, VOUS POUVEZ CONSULTER NOTRE SITE INTERNET WWW.REQUIT.BE OU APPELER LE NUMÉRO SUIVANT: 02/710 51 01
Een Nederlandstalig formulier kan aangevraagd worden op onze website www.bvergoed.be of op het nummer 02/710 51 00
AF4.2016_BUS - V