MEMOIRE du Diplôme d`Université Formateurs à l

MEMOIRE
du
Diplôme d'Université Formateurs à
l'enseignement de la médecine sur
simulateur
Année 2015-2016
Titre:
LA SIMULATION MEDICALE EN MILIEU
AERONAUTIQUE
Docteur SABOUREAU Stéphane
Centre Médical des Armées de VILLACOUBLAY
Base Aérienne 107
Route de Gisy
78129 VILLACOUBLAY AIR
PLAN
INTRODUCTION
page 3
RAPPEL SUR LA PHYSIOLOGIE AERONAUTIQUE
page 4
LA SIMULATION EN MILIEU AERONAUTIQUE
page 5
Généralités
L'environnement de formation
Place du mannequin dans la simulation aéronautique
Elaborations des cas cliniques
Les formateurs
LE CREW RESOURCE MANAGEMENT
page 13
Généralités
Le CRM appliqué à la médecine
La mise en situation interprofessionnelle
Le travail multitache
La saturation mentale des équipages
CONCLUSION
page 17
BIBLIOGRAPHIE
page 19
2
INTRODUCTION
Qu'il s'agisse du milieu civil comme du milieu militaire, l'évacuation et le
rapatriement sanitaire par voie aérienne représentent une activité particulièrement
d'actualité. Dans le domaine militaire, l'évacuation sanitaire est un maillon indispensable de
la chaine logistique de soutien des militaires projetés outre mer et en opération. Dans le
domaine civil, la disparition des petits hôpitaux et l'hyperspécialisation des structures
nécessaires à la prise en charge de patients gravement blessés ou malades a entrainé la
montée en puissance du système de transfert par voie aérienne en particulier héliporté qui
reste le moyen de transport le plus rapide excepté pour les courtes distances.
Les études montrent que les patients blessés de guerre transportés par les équipes
médicales militaires américaines sont de plus en plus grave. Le Injury Severity Score (ISS)
était en 2008 en moyenne de 20 pour les blessés provenant d'Afghanistan et d'Iraq dont
57% étaient ventilés mécaniquement [1]. Une autre étude de 2013 montre que les blessés
en Afghanistan avaient un ISS de 25 [2]. Ceci implique que les soins durant le vol doivent être
de haut niveau et qu'il existe un fort taux de survenue de complications durant le vol. C'est
pour cela que des Critical Care Air Transport team (CCAT) ont été crées. Elle sont composées
de trois personnels (un médecin, une infirmière et un technicien de ventilation). Il a été
montré une augmentation de la survie à 48 H et une amélioration significative des
constantes vitales après la medevac chez les patients pris en charge en Afghanistan par des
CCAT expérimentées et entrainées en comparaison avec des CCAT classiques [2]. Une étude
canadienne a analysé la survenue d'événements critiques lors de transport aérien régionaux
en milieu civil. Les auteurs ont conclut qu'une meilleure évaluation initiale de l'état clinique
du patient et donc d'une bonne mise en condition avant le transport était la meilleure
garantie pour éviter la survenue de complications [3]. Cela met donc en évidence le besoin
de formation et d'entrainement mais aussi d'expérience des équipes médicales pour
améliorer la survie des patients transportés.
La simulation médicale permet des mise en situations très réalistes, sans risque pour
le patient et pouvant être répétées jusqu'à ce que les étudiant atteignent le niveau requis et
obtenir une expérience suffisante [4]. De plus, l'erreur humaine et un défaut de compétence
non techniques sont une menace pour le patient et la sécurité de l'aéronef. C'est pour cela
que le Crew Resource Management (CRM) a été inventé [5]. Ce concept permet de travailler
sur la sécurité, la gestion de l'erreur pour augmenter l'efficacité des équipages. Depuis les
années 1990, le CRM a été transposé à la médecine. La simulation médicale permet de
travailler simultanément sur les compétences techniques et non techniques.
Le but de notre étude est de montrer par une revue de la littérature, la faisabilité et les
modalités de l'implémentation de la simulation dans la médecine aéronautique et puis son
intérêt pour la formation des équipes médicales au CRM appliqué à un travail dans le milieu
extrême qu'est le transport sanitaire de patients graves.
3
RAPPELS SUR LES CONTRAINTES AERONAUTIQUES
L'environnement aéronautique est particulièrement difficile. Le haut niveau de bruit
et les vibrations de l'hélicoptère conduit à un stress supplémentaire pour le patient et les
équipes médicales. Le bruit représente un obstacle majeur à la communication orale et il est
nécessaire d'utiliser des protections auditives associées à un système de communication. De
plus le haut niveau sonore gène considérablement l'auscultation des patients même avec
des stéthoscopes électroniques et rend inaudible des alarmes sonores des appareils
électroniques embarqués ce qui peut entrainer un retard à la détection de ces alarmes. Bien
que les vibrations n'affectent pas la performance cognitive des personnels, elles peuvent
être gênantes pour les manipulations fines telles que la réalisation de gestes médicaux[6].
Le transport sanitaire aérien nécessite que le praticien soit toujours en alerte et qu'il
soit capable de gérer les évolutions du patient avec les contraintes d'un environnement
hostile dont il n'est pas habitué [7]. Les effets physiologiques tels que les complications liés à
l'attitude, l'hypoxie, le dysbarisme et le stress du vol ne sont retrouvés que lors des vols. Le
stress du vol ou stress of flight est communément utilisé pour des conditions et des effets
physiologiques dans lequel le patient et les membres d'équipages sont placés durant le vol
[8]. Les neufs paramètres de stress en vol ont été définis par Blumen et all en 1995 [9] et
sont les suivants:









l'hypoxie
la pression barométrique
les différences de température
la déshydratation
le bruit
les vibrations
les forces de gravité
l'espace restreint
la fatigue
Les accélérations et les décélérations associés aux changements de pression dans la
cabine ont une influence significative sur le statut hémodynamique du patient et de ce fait
sur les soins pratiqués aux patients. Pour minimiser les effets physiologiques extrinsèques
dus au transport, le praticien doit être bien entrainé à ces conditions de travail et ainsi
pouvoir anticiper ces effets.
4
LA SIMULATION
Généralités
L'European Aeromedical Institut (EURAMI) est une structure européenne qui promeut
la qualité pour le transfert de patient à bord des hélicoptères et des avions. Ils prônent que
la sécurité, l'éthique et la qualité des soins deviennent la norme. Une de ses activités
principales consiste à accréditer les sociétés de transport. Cet audit vraiment complet insiste
particulièrement sur la qualité de la formation des équipages médicaux. Une formation
initiale puis régulière dans le domaine de la médecine aéronautique est exigée pour tous les
personnels participants à cette mission. De plus, un point souvent négligé par les
transporteurs est la connaissance des procédures de sécurité aéronautique adaptées aux
aéronefs utilisés [10].
La littérature est relativement pauvre concernant la formation spécifique des
personnels médicaux navigants. Une analyse de 2003 a montré qu'il existait seulement 20
formations pour les "médecins navigants" aux Etats Unis d'Amérique [11]. Leur programme
est vraiment très disparate tant sur le contenu que sur les objectifs d'apprentissage. Le
travail en milieu aéronautique avec le bruit, la limitation de l'espace, l'impossibilité d'accéder
à l'ensemble du corps sont des contraintes pas toujours enseignées. Seulement trois centres
de formation offrent des vols en doublures. Le nombre de vols en tant qu'observateur pour
être accoutumé à ce milieu n'a jamais été défini mais il représente un atout indéniable pour
exercer le métier de flight surgeon. Contrairement à l'apprentissage de la médecine
d'urgence qui se fait au lit du malade et pour lequel un médecin sénior peut intervenir à tout
moment [12], le secours héliporté du fait des contraintes d'emport des machines ne permet
pas d'emporter du personnel en plus de l'équipage défini, c'est pour cela que 78% des
centres envoient les étudiants seuls mais accompagnés d'un paramedic ou d'un infirmier. La
supervision se fait par radio. Les élèves se sont plaints de ce manque d'accompagnements et
ont rapportés que la plupart des connaissances acquises au lit du malade provenaient du
personnel non chargé de l'enseignement ou du personnel paramédical. L'enseignement
théorique de l'environnement aéronautique, de la découverte du matériel et des check-lists
n'est présent que dans la moitié des programmes [11].
La plupart des personnels effectuant les missions d'évacuation médicales ne
possèdent pas une expérience suffisante et régulière des pathologies rencontrées au cours
des vols. Dans le cadre de la formation initiale et continue des critical care air support team,
Lamb recommande d'utiliser la simulation dans un environnement aéronautique pour
permettre d'acquérir à tous les membres de l'équipe une solide expérience et de les
entrainer à travailler ensemble [4]. La formation des équipes médicales au transport de
patients graves est essentielle. En effet, il ne peut y avoir d'improvisation et de découverte
du milieu aéronautique lors du transport de patients réels. Les contraintes physiologiques
qui se passent en altitude peuvent modifier l'état clinique. Les connaissances et l'expérience
5
des transporteurs doivent leur permettre d'appréhender ces risques et surtout de les
anticiper.
Le concept de faire de la simulation médicale dans un environnement réaliste et
adapté à l'exercice professionnel est utilisé par de nombreuses armées. Elles ont un
important besoin de formations pour leurs personnels qui sont exposés à de très difficiles
situations de travail [4, 13]. De telles simulations permettent d'augmenter les compétence
pour les missions actuelles et d'augmenter le niveau de soin.
L'environnement de la formation
Pour être productive, la simulation doit se rapprocher le plus possible de la réalité
afin de placer l'étudiant dans une véritable mise en situation. Ainsi en 2004, le concept de
Synthetic Natural Environment ou de milieu artificiel a été créé. C'est l'application d'une
situation en grandeur nature d'un environnement spécifique. Il s'agit donc de recréer tous
les éléments de la situation qui sont perçus par l'étudiant [14].
La simulation haute fidélité ne se limite pas à utiliser des mannequins haute fidélité
mais à utiliser des artifices pour augmenter la réalité du scenario comme le bruit,
l'environnement. Cela permet de créer des exercices multidimensionnels qui permettent un
apprentissage dans un environnement sécurisé [7].
Pour reproduire un vol, rien n'est plus réaliste qu'un vol réel dans lequel les
apprenants seront mis en situation grâce à des mannequins. Cette solution idéale n'est
malheureusement peu répandue car elle engendre le cout des heures de vols qui n'est pas
négligeable et aussi et surtout la non disponibilité du vecteur pendant la période
d'entrainement si l'aéronef est un moyen opérationnel. De plus, certaines procédures
peuvent compromettent la sécurité du vol si les acteurs ne sont pas accoutumés avec le vol
comme par exemple, ne pas être attaché durant les phases d'atterrissage et de décollage ou
laisser échapper du matériel médical qui pourrait être aspiré par le rotor et l'endommager. Il
faut aussi ne pas négliger que l'emport de passagers est limité du fait de la contrainte de
poids et de place notamment dans les hélicoptères légers. La présence d'au moins un
formateur pour gérer le mannequin est souvent impossible et apporte souvent un manque
de réalisme à la mise en situation et surtout une non évolution du cas clinique même si on
utilise de la vidéo pour le débriefing.
Une équipe norvégienne a utilisé de véritables aéronefs pour former les candidats au
métier de flight surgeon. Pour pallier au manque de place à l'intérieur de l'hélicoptère et
pour prévenir les risques liés au vol, les simulations ont été réalisées au sol avec la mise en
route de l'hélicoptère afin de reproduire l'environnement hostile avec les vibrations, l'odeur
du kérosène et le bruit. Même si cela ne reproduit pas exactement les conditions réelles du
vol, cela place les candidats dans un environnement réaliste et inconfortable afin de mettre
en œuvre les compétences recherchées [6].
6
Le simulateur de cabine d'aéronef apparait donc comme le meilleur compromis. Les
simulateurs aéronautiques mis à disposition des équipages et largement répandus ne sont
pas adaptés à la formation des équipes médicales. En effet, la plupart de ces merveilles de
technologies sont limités au cockpit dans lequel n'évolue normalement pas l'équipe
médicale (figure 1). Les seuls simulateurs que proposent l'industrie pour les équipes
médicales sont des simulateurs en 2 dimensions qui peuvent être utiles à l'acquisition de
procédure de sécurité comme le treuillage (figure 2) ou les procédures d'urgences en cas
d'amerrissage (figure 3).
Figure 1: simulateur hélicoptère NH 90
Figure 2: simulateur de treuillage (copyright agence shrfi)
Figure 3: simulateur d'immersion pour procédure d'urgence CESSAN
7
En adoptant les locaux de simulation à peu de frais, on peut facilement reproduire les
contraintes environnementales du vol telles que le rythme circadien, les variations de
températures, le bruit, l'espace limité et la durée réelle de la mission qui sont des facteurs
de fatigue.
Pour étudier la saturation des équipages, l'armée américaine a réalisé des
simulations dans un environnement reproduisant les différents aspects du vol à bord d'une
maquette de KC 135. La faible luminosité de la cabine, le bruit de l'avion, la reproduction de
la cabine ont permis une mise en situation très réaliste des apprenants [1].
Deux projets très novateurs ont récemment vu le jour pour améliorer la réalité des
environnements de simulation en reproduisant les mouvements et les vibrations :


La Case Western Reserve University in Cleveland OHIO, a mis en place un programme
particulièrement intéressant pour la formation des flights nurses [15]. Il repose sur le
fait que l'entrainement avec la simulation haute fidélité en équipe multidisciplinaire
augmente les compétences par la qualité et la sécurité du patient et qu'il faut
plusieurs années pour les acquérir dans le monde réel. En 2013, ils ont donc acquis
un simulateur de vol d'une valeur de 600 000 dollars pour la formation des
équipages. Il s'agit d'une cabine d'hélicoptère Sikorsky 76 montée sur une plateforme
mobile. Des vérins hydrauliques permettent de mobiliser la cabine sur 2 axes avec
une amplitude maximale de 11 degrés et de produire des vibrations. L'intérieur de la
cabine a été aménagé complètement avec des sièges, des ceintures de sécurité, des
équipements radios et un équipement médical complet. Un système de contrôle du
son et de la lumière permet de reproduire le bruit et les médiocres conditions
lumineuses d'un vol avec un grand réalisme. Les hublots latéraux ont été équipés
d'un système de production d'images permettant de projeter des vues réelles au
cours des scénarios comme l’atterrissage, le décollage et toutes les autres phases du
vol. Cet outil novateur permet vraiment aux étudiants de pouvoir travailler en toute
sécurité dans l'environnement particulier de l'aéronef afin d'acquérir les
compétences et l'expérience nécessaire à une bonne prise en charge du patient.
En Allemagne à Hanovre, une unité de secours héliporté de la police s'est dotée d'un
simulateur du même type avec une maquette de BK117 sur une plateforme mobile
sur 2 axes (figure 4). Cette maquette est intégrée au sein du centre de simulation
"center arena" qui regroupe des lieux de simulation comme les accidents
domestiques, les accidents de la circulation. Une interaction des équipages avec les
autres acteurs du secours est ainsi possible. Les cours de CRM adaptés aux équipages
médicaux sont dispensés. Ainsi ils ont pu montrer que l'entrainement dans un
simulateur permet d'améliorer la technique et la communication pour prévenir les
accidents. Cela donne la possibilité de travailler la conscience de la situation, la prise
8
de décision, la communication et d'autres comportements qui permettent de sauver
des vies [16].
Figure 4: simulateur BK 117 Saint Christophe HANNOVRE
Les entrainements devraient être pratiqués durant des simulations en vols afin de
devenir une seconde nature. Toutefois, durant une simulation au sol avec un haut état de
stress et d'anxiété, les bonnes mesures peuvent être prises et permettent d'améliorer le
pronostic de la victime à condition que la formation spécifique au milieu aéronautique ait
été délivrée de façon théorique [4].
Ces projets technologiques sont très couteux mais ils semblent bien adaptés à la
formation des personnels médicaux navigants. Ils offrent une large palette de scénarios
permettant de développer les compétences techniques mais aussi les compétences non
techniques. Il ne reste plus qu'a évaluer si l'entrainement sur ces simulateurs peut
réellement remplacer le véritable vol.
De plus, deux autres éléments sont à prendre en compte pour simuler une mission
aéronautique de façon très réaliste:


la durée de la mission qui représente une fatigue importante pour l'équipage. Il est
difficile de réaliser une simulation qui dure au moins une dizaine d'heure pour des
raisons de logistique. Ceci pourrait permettre d'aborder la fatigue et sa gestion au
niveau de l'équipe en tant que CRM
l'hypoxie d'altitude est une composante importante à prendre en compte surtout
dans l'utilisation d'un avion. En effet, pour simuler l'hypoxie d'altitude, il faudrait
utiliser un caisson hypobare pour réaliser la simulation à l'intérieur qui impliquerait
une logistique mais surtout un cout d'utilisation important. On pourrait aborder ce
problème avec une formation théorique adaptée associée à un passage en caisson
hypobare pour sensibiliser les candidats à ce problème important en médecine
aéronautique comme le fait l'armée française pour former ses médecins spécialistes
en médecine aéronautique.
9
Place du mannequin dans la simulation aéronautique
La simulation médicale n'a plus besoin d'être reléguée dans un laboratoire discret
mais elle peut être amenée dans les environnements spécifiques ce qui permettra d'acquérir
les compétences, le savoir et le savoir être nécessaire à la pratique. Les étudiants apprécient
de pouvoir travailler à bord d'un aéronef sur des mannequins de simulation haute fidélité
[6].
Le niveau de haute fidélité n'est pas simplement l'implémentation d'un mannequin
dans la simulation. C'est plutôt une progression de la simulation en utilisant de la
technologie et des artifices pour augmenter le réalisme de la simulation en recréant
l'environnement souhaité. La haute technologie peut aider la pédagogie mais le réalisme de
la mise en situation est certainement le plus important [7].
Une université américaine a étudié en 2006, la faisabilité de faire de la simulation
haute fidélité dans un hélicoptère rotor tournant au sol. Le mannequin, un Laerdal SimMan®
était à l'intérieur de la cabine et contrôlé par un ordinateur à l'extérieur de l'hélicoptère relié
par l'intermédiaire d'un câble passant à travers un hublot. Tous les composants étaient
alimentés par des prises électriques du fait du cout prohibitif des batteries [6]. La
technologie ayant évolué depuis, les mannequins sont maintenant alimentés par des
batteries rechargeables et contrôlés à distance par des tablettes utilisant une technologie
sans fil. Ceci apporte une amélioration du réalisme des scénarios et permet de plus
facilement mobiliser le patient pour les phases d'embarquement et de débarquement.
Les vibrations gênent le fonctionnement des simulateurs médicaux et aussi les
mannequins de simulation qui sont remplis d'électronique. Dans une étude à bord
d'hélicoptère BK117, un hélicoptère de nouvelle génération réputé pour son faible niveau de
vibration, 2 simulations sur 12 ont été interrompues pour des problèmes techniques du
mannequin [6].
Elaboration des cas cliniques
Bien que les praticiens soient des professionnels expérimentés pour le management
et la prise en charge des urgences, l'expérience et le vécu aéronautique sont difficiles à
acquérir pour des raisons logistiques et la faible occurrence des missions aéronautiques [7].
C'est pour cela que les cas cliniques simulés doivent reposer sur les cas difficiles rencontrés
lors de véritables missions afin de pouvoir donner de l'expérience à l'ensemble de l'équipe.
Cela implique de pouvoir recueillir les problèmes rencontrés lors des vols dans le cadre de
séances appelées after review où un collège d'expert analyse les événements imprévus
survenus durant la mission.
Une étude canadienne préconise que la formation initiale et continue des personnels
médicaux navigants repose sur l'expérience. Elle peut être obtenue grâce à de nombreuses
10
mises en situation par le biais de la simulation sur les pathologies rencontrées en vol au
cours de la formation initiale et continue [3].
Les scenarios de simulation doivent être basés sur des cas cliniques qui ont été
rencontrés au cours de véritables missions. Les scenarios contenaient des événements
critiques pré définis comme l'aggravation d'une hypotension, l'hypoxie, l'extubation
accidentelle ou l'arrêt cardiaque [1]. Ces pathologies sont des pathologies fréquentes en
médecine d'urgence mais les contraintes aéronautiques augmentent leur incidence et
surtout leur gravité du fait de la configuration de la cabine. De plus, la simulation doit
apporter un réalisme de la situation adapté au milieu d'exercice. Ainsi un pneumothorax non
cliniquement parlant au sol peut avoir des conséquences graves à 10 000 pieds cabine en
devenant compressif.
Grâce à la simulation, l'équipe peut gérer des scénarios très réalistes, auxquels ils
sont rarement exposés dans leur pratique clinique. Cela garanti en plus à tous les personnels
d'être impliqués dans des cas standardisés [4]. La simulation peut être couplée à des
événements critiques spécifiques du milieu aéronautique comme la procédure d'urgence
"feu et fumée". Ce scénario rare survient lorsqu'un problème de moteur produit des fumées
qui viennent dans la cabine. On peut aussi proposer des incidents liés au matériel médical
comme par exemple une panne de ventilateur mécanique qui est une panne récurrente du
fait de l'hypobarie.
Les formateurs
La littérature est très pauvre concernant les compétences exactes nécessaires pour
être un bon formateur. Cependant dans la plupart des publications, la notion de formateurs
expérimentés est évoqué [5, 7, 17, 18]. Une autre étude définie le formateur idéal comme
un expert en soins d'urgence et de pédagogie médicale [1]. Il est évident que pour enseigner
le transport de patients graves en milieu aéronautique, il faut qu'au moins un des
formateurs ait une expérience significative dans ce domaine. La connaissance pratique est
essentielle mais elle doit être renforcée par des connaissances théoriques de physiologie
appliquée à l'aéronautique afin de pouvoir lors du débriefing, argumenter les procédures et
les effets physiologiques survenus lors de la simulation. En France, seule la Capacité de
Médecine Aéronautique pour les civils et le Brevet de Médecine Aéronautique et Spatiale
pour les militaires apportent de bonnes connaissances fondamentales en physiologie
aéronautique. D'autres formations plus courtes comme les Diplômes Universitaires de
rapatriement sanitaire ou de transport et soins intensifs en milieu aéronautique permettent
d'avoir des connaissances suffisantes. Il faut aussi que les formateurs soient aguerris à la
médecine d'urgence plus particulièrement à l'urgence pré-hospitalière d'autant plus que le
niveau des étudiants est élevé dans ce domaine.
11
Au Royaume Uni, on utilise le terme moulage pour parler des scénarios de simulation
qui sont basés sur de cas réels en utilisant les mannequins comme patient. Les formateurs
sont désignés sous l'appellation facilitateur. Ces médecins ou infirmiers expérimentés
supervisent les scénarios et ajustent l'évolution du patient en fonction des gestes effectués
par les apprenants. Ils ont reçus une formation informelle de la part de personnels de
l'aéronautique pour acquérir les notions de travail d'équipe, et de prise de décision [18].
La notion qui revient le plus fréquemment dans la littérature est que le formateur
soit un expert en pédagogie médicale [5, 19, 20]. Les formateurs doivent être capables de
procéder à un débriefing afin que la simulation soit productive. Ainsi à travers un feedback
intrinsèque (vécu de la situation par les apprenants), les facilitateurs peuvent évaluer la
compréhension des apprenants. C'est un processus dynamique et informel qui complète
l’enseignement. Les évaluateurs en retour apportent par le feedback extrinsèque (vécu de la
situation par les observateurs) un ajustement des connaissances [18].
Si on veut travailler sur le CRM, il faut adjoindre à l'équipe de formation des pilotes et
des spécialistes de la communication [21]. Selon Randy MAINS, de nombreux cours de CRM
sont improductifs car les formateurs non médicaux ne comprennent pas les objectifs des
équipes médicales et donc n'arrivent pas à intéresser les médecins en leur montrant des
photos d'accident d'avions. Il préconise de recruter plutôt d'anciens militaires car ils sont les
mieux formés aux techniques de débriefing ou d'avoir des formateurs ayant acquis de
solides bases de CRM interdisciplinaire dans le cadre de formation de formateur [22].
Une étude américaine a montré que le manque de connaissance du mannequin
LAERDAL et de son moniteur de contrôle par le formateur gênent le déroulement de la
simulation. Elle préconise que les formateurs soient rompus à l'utilisation des mannequins et
de leurs interfaces pour ne pas gêner le déroulement des simulations [6]. Une autre étude a
mis en avant que les formateurs même convaincus par l'intérêt de la simulation n'étaient
pas très à l'aise avec la manipulation des mannequins et que cela pouvait compromettre la
qualité de la formation [20]. Il est évident que pour faire de la formation en général et en
particulier, les formateurs connaissent le matériel de simulation afin de pouvoir exploiter au
mieux les possibilités et de fournir un scénario le plus réaliste possible. Une autre solution
consiste à intégrer au sein de l'équipe, un technicien de simulation qui sera responsable de
la gestion du mannequin.
12
LE CREW RESSOURCE MANAGEMENT
Généralités
Chaque année 98 000 personnes meurent d'erreur médicale aux USA. Le rapport
"l'erreur est humaine" de l'American Institut of Medecine a montré que la plupart des soins
aujourd'hui sont réalisés par des équipes médicales bien entrainées où les responsabilités
sont individuelles et où les acteurs ne sont pas préparés à entrer dans des organisations
complexes [23]. La formation et l'organisation des soins permettent d'apporter une
amélioration de la sécurité du patient. Le travail en équipe multidisciplinaire, la culture de la
sécurité et l'entrainement technique afin de réduire l'erreur humaine en mettant en avant
les compétences non techniques ou non technical skills sont les bases du CRM [24].
L'aéronautique utilise ses ressources pour former ses équipages depuis les années 70 où de
terribles accidents d'origine humaine ont défrayé la chronique. La simulation est utilisée
pour former les membres d'équipages à acquérir ces compétences non techniques. Elle
permet de répéter les situations rares et potentiellement dangereuses dans un
environnement sécurisant, de faire comprendre les difficultés du travail en équipe.
Le CRM repose sur 7 compétences non techniques :







la conscience de la situation
la prise de décision
la communication
le travail en équipe
le leadership
la gestion du stress
la gestion de la fatigue
Le CRM appliqué à la médecine aéronautique
L'Air Medical Resource Management (AMRM) est l'application du CRM à la médecine
aéronautique. L'AMRM regroupe les méthodes et les principes du comportement, des
sciences sociales, l'ingénierie et la physiologie. En utilisant les principes du CRM, l'AMRM
peut prévenir les accidents médicaux en les identifiant et les supprimant [22]. On peut
utiliser indifféremment les deux termes pour désigner le travail des compétences non
techniques.
Le besoin de formation dans les environnements complexes comme la médecine est
souvent sous-estimé en particulier dans le domaine du Crew Resource Management (CRM).
Ainsi dès 2001, Gaba and coll ont montré qu'il y avait un manque d'entrainements aux CRM
dans le domaine de l'anesthésie et ont mis en place une formation basée sur la simulation
reprenant les principes de l'aéronautique dans le domaine du CRM [24]. Une étude
13
norvégienne a audité les connaissances et l'intérêt dans le domaine CRM des équipes de
secours héliporté. Les médecins sont moins sensibilisés que les autres membres d'équipages
au CRM. Les différences sont vraiment notables dans le domaine de la gestion de la fatigue
où les médecins occultent complètement cette notion alors que les pilotes et les assistants
de vol ayant été formés au risque lié à la fatigue appliquent avec une grande rigueur les
outils appris lors des CRM notamment la durée du temps de service et la gestion
mathématique de la fatigue [5]. L'aéronautique a une longue tradition d'enseignement et
d'évaluation des CRM. Ils ont réagis suite à de dramatiques accidents dans les année 1970
pour changer la culture professionnelle en acceptant les limites humaines et le besoin de
d'entrainement en formation. Les résistances à l'implémentation de ses principes sont fortes
dans le domaine médical. Les professionnels de santé s'appuyant sur le fait que la médecine
pré hospitalière ne repose pas sur des procédures définies. On ne doit pas imposer le CRM,
sinon on s'expose à l'échec. Il faut montrer l'intérêt du CRM aux équipes médicales afin de
les intéresser pour qu'elles deviennent convaincues et demandeuses de formation.
Un auteur recommande d'initier les équipes médicales au CRM au départ par une
formation théorique puis par le biais de cas cliniques et enfin de les mettre en situations
réelle dans le cadre de la simulation. Il faut arriver à montrer aux apprenants que le CRM est
la dernière ligne de défense pour la survenue d'un accident ou d'un incident. Cependant, le
CRM étant une compétence labile, il convient selon lui de le pratiquer régulièrement à raison
de deux séances par an [22]. L'American Federal Aviation préconise pour les équipes
médicales aériennes deux entrainements par an sans en définir le contenu.
La mise en situation interprofessionnelle
L'intégration de toute l'équipe médicale (paramedicaux, médecins et les autres
d'équipages) et la mise en situation dans un environnement réaliste permettent de pouvoir
travailler efficacement sur les principes du CRM notamment au niveau du leadership, de la
communication et du travail en équipe [21].
Une équipe médicale de secours aérien est composée de plusieurs professionnels de
différentes origines dont la culture, les missions et l'expérience sont variées. Le pilote est le
chef de la mission et sa première responsabilité est la sécurité du vol et la navigation.
L'assistant de vol est responsable des opérations de sauvetage comme le treuillage et assiste
le médecin durant les soins au sol et le pilote durant le vol. Le médecin est un médecin
aguerri à l'urgence dont la responsabilité est la mise en condition du patient et sa
surveillance. Ces trois personnalités sont réunies durant une courte période et doivent
travailler ensemble pour le bien-être des patients transportés. L'entrainement spécifique sur
les problèmes de communication apparait comme crucial entre ces professionnels qui ont
des perceptions différentes de la sécurité et différentes priorités. La prévention de l'erreur
14
humaine étant source de plusieurs crash d'hélicoptère de secours est nécessaire [16]. La
communication et la coordination à l'intérieur et à l'extérieur du cockpit sont deux des trois
piliers de la sécurité en aviation.
La performance de l'équipe affecte directement la sécurité du patient. La
compréhension mutuelle du rôle respectif de chacun des membres de l'équipage a été
identifiée comme la plus importante caractéristique d'une équipe performante [24]. Le
médecin et l'assistant de vol prodiguent des soins au patient. Le pilote est le seul membre de
l'équipe à ne pas avoir de compétence médicale, mais il est souvent impliqué dans les soins
en assistant l'équipe médicale au sol ou en participant au brancardage. Ceci est aussi vrai
pour le médecin qui n'a pas de compétence en pilotage, mais il est impliqué dans la sécurité
durant toutes les phases du vol.
La formation individuelle et la formation en équipe sont deux méthodes
complémentaires et chaque personnel devrait participer aux deux pour développer le travail
en équipe [24]. Cela est confirmé par l'étude norvégienne qui prouve qu'aucune simulation
ne peut avoir lieu sans entrer dans le cadre d'un mise en situation multidisciplinaire de tous
les membres d'équipage [5].
Une étude anglaise a étudié les relations interprofessionnelles au sein d'une CCAT
[25]. Le contexte militaire ajoute une dimension à la relation médecin et infirmière. La
personnalité des protagonistes contribue de façon importante à cette relation. La relation
médecin-infirmière et la bonne entente sont importantes pour délivrer des soins de qualité.
Il faut aussi passer outre les rapports hiérarchiques prédéfinis et laisser le leadership
s'installer de façon naturelle. L'infirmière du fait de son expérience supérieure peut diriger
l'équipe à condition que le médecin accepte cette situation. La simulation
interprofessionnelle permet aux équipes composées d'individualités qui n'ont pas l'habitude
de travailler ensemble d'apprendre à se connaître avant le départ pour une mission réelle.
Le travail multitache
Le praticien exerçant dans le milieu de l'urgence est par nature susceptible d'être
interrompu continuellement pour de multiples raisons. Cette capacité de travailler dans ces
conditions n'est pas innée et il n'existe aucun programme de formation officiel pour les
acquérir. Cette notion a causé de nombreux accidents en aéronautique et fait partie de la
formation de pilotes. Même si le nombre de patients transportés à bord des aéronefs est
limité, le praticien est souvent interrompu dans ses taches par les autres membres
d'équipages pour des motifs médicaux ou des motifs aéronautiques tels que la sécurité des
vols ou la logistique du vol. La simulation d'intensité progressive permet aux apprenants de
se retrouver dans une situation de travail de plus en plus complexe. La bonne connaissance
des facteurs humains permet à l'apprenant d'avoir conscience de cette situation, de
s'adapter et de mettre en place les parades dans l'environnement sécurisant de la simulation
[26].
15
Le but de cet enseignement pour l'étudiant est de pouvoir faire le tri dans les
sollicitations tout en restant concentré sur la tache qu'il est train d'effectuer et de continuer
à observer son milieu afin de pouvoir switcher lorsqu'une situation plus urgente se présente.
Une fois de plus, le CRM est vraiment utile pour le praticien exerçant en milieu
aéronautique. La médecine à l'instar de l'aviation doit intégrer le CRM dans la formation de
ses personnels afin de limiter les erreurs.
La saturation mentale des équipages
La saturation cognitive ou dépassement survient lorsque le nombre ou la complexité
des taches à accomplir dépasse la possibilité de les exécuter entièrement. La saturation peut
augmenter avec la complexité de l'environnement du soin. Les conditions de travail des
CCATT sont difficiles au sol, mais elles peuvent devenir extrêmement complexes durant le
vol. Une étude américaine a souligné que les CCAT étaient saturées dans 49% des crises
simulées à bord d'un avion de transport tactique. Cette saturation est due à un faible travail
en équipe, une mauvaise communication et un défaut d'évaluation des performances des
autres membres de l'équipe et peut entrainer une aggravation de l'état de santé des
patients simulés [1].
Ainsi 50% des patients blessés de guerre transportés par l'armée américaine sont
intubés et 20% nécessitent des amines vasopressives durant le vol. Le taux de survenue de
complications cliniques est de 30% tandis que les problèmes de matériel médical sont
présents dans 17% des vols. Ces chiffres sont comparables au milieu civil qui rapporte un
événement critique survient toutes les 12,6 heures de transport [27]. Une autre étude
canadienne rapporte 1 événement critique tous les 20 vols mais surtout que l'incidence de
survenue d'un événement grave augmente de 2% toutes les heures de transport [3]. Ces
données confirment que le risque de saturation est important et que les intervenants
doivent connaitre des compétences non techniques comme le leadership, la communication
et l'utilisation de ressources [1]. La performance technique associée au CRM est essentielle
pour prévenir le risque de saturation des équipes médicales dans la simulation de transport
de blessés grave par voie aérienne.
La combinaison de patients graves, du stress du vol et du besoin d'expertise pour
l'utilisation de matériel complexe expose les équipes médicales de transport aérien ou
critical care air transport team à un risque de saturation de leurs fonctions cognitives durant
les vols. Cela peut entrainer une dégradation des performances de l'équipe et un risque pour
le patient. Cette saturation est bien connue dans le monde de l'aviation et est étudiée par le
biais des CRM. Bien que la médecine d'urgence soit similaire à l'aviation dans de nombreux
domaines, la prévalence et l'impact de la saturation des fonctions cognitives sont très peu
étudiés.
16
CONCLUSION
Le transport sanitaire de patients de plus en plus grave nécessite des équipes
entrainées et bien formées pour permettre leur stabilisation, voire leur amélioration durant
le vol. Or, la faible occurrence des missions et le nombre élevé d'équipes font que tous les
membres d'équipages n'ont pas l'expérience nécessaire pour réagir de façon optimale aux
nombreuses complications qui peuvent survenir au cours du vol. La simulation est un outil
de formation qui donne la possibilité de mettre les apprenants dans des situations très
réalistes [4].
La simulation doit reproduire les contraintes de l'environnement aéronautique dans
lequel vont évoluer les équipes pour les placer dans une bonne situation d'apprentissage. Le
vol doit être simulé pour des raisons financières et de disponibilités des vecteurs
opérationnels. Le bruit, l'espace restreint, les contraintes de températures et la faible
luminosité peuvent être facilement reproduits. Les vibrations et la mobilité de la cabine
importantes sources d'inconfort, mais aussi de cinétose, peuvent être reproduits grâce à
d'onéreux simulateurs de cabine. Ils permettent de placer les apprenants dans une situation
de vols en hélicoptères très réalistes. Cependant, il reste à prouver que ces simulateurs
peuvent remplacer l'expérience du vol réel. Il persiste toujours des problèmes de réalisme
concernant les missions de rapatriement longue distance en avion où la grande durée de la
mission et l'hypoxie ne peuvent pas facilement être simulées.
Les mannequins haute fidélité peuvent être maintenant utilisés dans un
environnement aéronautique du fait des progrès technologiques, mais peuvent quand
même rencontrer des problèmes techniques du fait des vibrations des aéronefs [5]. Ils
permettent la mise en réalisation des situations très réalistes. Les cas cliniques doivent être
basés sur des situations rencontrées au cours de réelles missions [3]. Ils permettent aux
équipes d'obtenir une expérience qu'il faudrait des années pour acquérir dans un
environnement sécurisant favorisant l'apprentissage. Les apprenants seront exposés
conjointement à des situations typiquement aéronautiques comme un dégagement de
fumée ou la panne d'un respirateur médical. Pour être performants, les formateurs doivent
posséder une bonne expérience de ce type de mission pour réaliser des mises en scènes
réalistes, de bonnes capacités pédagogiques pour effectuer un débriefing de qualité et aussi
savoir utiliser et programmer un mannequin haute fidélité.
La simulation médicale est également utilisée pour former les équipes aux
compétences non techniques. Elle permet de répéter les situations rares et potentiellement
dangereuses dans un environnement sécurisant, et de faire comprendre les difficultés de
travail en équipe. L'aviation dans les années 1970 a mis en place le CRM pour limiter les
erreurs d'origine humaine. Dès les années 1990, la médecine a repris cette formation pour
améliorer la sécurité du patient. La simulation en équipe permet de développer les notions
de communication et de leadership. A travers le travail multitache, la saturation mentale des
17
équipages peut aussi être simulée afin de donner les outils nécessaires à la prévention de la
survenue. Cependant, il existe une forte résistance des équipes médicales au CRM. La
simulation permet de montrer ses bénéfices au travers des mises en situation et ainsi de
convaincre les équipes à se former et à mettre en œuvre les outils du CRM lors des
évacuations sanitaires.
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