le dossier inscription 2016-2017

contact: 06.30.50.30.03
Réservé au club :
Catégorie :
......................................
[email protected]
 Licence
COMBS VOLLEY BALL
N° licence :.............................
Saisie le : .......................
DOSSIER D’INSCRIPTION DU JOUEUR- saison 2016-2017
NOM: ................................................ Prénom : ......................................................
Né(e) le :..............................................
 archivé  mail
 base
Droit à l’image :…………….
à :......................................................
Taille :..........................
Adresse :...................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
Coordonnées joueur :
Tel : ....................................................................................
mail : ..................................................................................
Coordonnées parents si le joueur est mineur :
Fixe :............................................
mobile : .................................................
mail : ...............................................................................................................
Indiquer votre préférence pour l’adresse mail sur laquelle vous recevrez les informations (tournois internes,
AG etc.). (cocher une des cases)
 joueur
 parents
 les deux
Dossier à rendre pour le 30 septembre au plus tard. Nous vous rappelons qu’aucune licence ne sera prise si
le dossier n’est pas complet. (il y a possibilité d’étaler les paiements, nous contacter)
Pièces à joindre au dossier :
Pour les joueurs s’inscrivant en FFVB (jeunes, seniors et loisirs) :
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

1 photo d’identité (nouveaux adhérents)
photocopie de la pièce d’identité du joueur (nouveaux adhérents)
1 enveloppe timbrée libellée à votre adresse par famille
Le formulaire de demande de licence ci-joint sur lequel le cadre médical doit impérativement être
rempli par un médecin (avec le cadre surclassement également rempli pour les jeunes). Pour le reste
du formulaire, remplir juste vos coordonnées et taille, le cadre assurance et dater signer dans le cadre
qui vous est réservé.
 Si vous avez plus de 35 ans, le certificat médical senior+ rempli par le médecin
 le règlement de la cotisation du montant de …………………….... (si chèque, à l’ordre du Combs Volley-Ball)
Pour les joueurs s’inscrivant en Ufolep :





1 photo d’identité (nouveaux adhérents)
photocopie de la pièce d’identité du joueur (nouveaux adhérents)
1 enveloppe timbrée libellée à votre adresse
Certificat médical de non contre-indication à la pratique du volley-ball en compétition
Le règlement de la cotisation du montant de 110€ (si chèque, à l’ordre du Combs Volley-Ball)
Ne pas oublier de bien remplir, dater et signer toutes les pages de ce dossier.
DROIT A L’IMAGE :
Je, soussigné, Monsieur, Madame ............................................................................
autorise le club du Combs VB à prendre et utiliser les photographies et vidéos individuelles
sur lesquelles j’apparais,
sur lesquelles le mineur dont je suis le(la) responsable légal(e) apparait
(1),
dans le cadre exclusif des activités et de la promotion des équipes (affichage dans le gymnase, site Internet du
club, journal du club ou journal local, promotion des projets et des résultats jeunes) pour la saison 2016-2017.
OUI
NON (1)
(1) Rayer la mention inutile.
RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES : (à remplir pour tous les adhérents)
Personne à joindre en cas d’accident :
Nom, Prénom, téléphone: .......................................................................................................
Médecin à contacter : (nom et tel) :...........................................................................
Problèmes de santé particuliers (asthme, diabète...) : ..............................................
Allergies alimentaires ou médicamenteuses : ...........................................................
En cas de préférence, précisez l’établissement hospitalier de votre choix :..................................................
Fait le................................. à ..................................... signature :
ATTESTATION D’INSCRIPTION : Si vous souhaitez une attestation d’inscription, faire la demande par mail à :
[email protected], elle ne sera délivrée qu’après que le dossier soit rendu complet.
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AUTORISATION PARENTALE (pour les mineurs)
Je, soussigné Madame, Monsieur (1) ......................................................................, responsable légal(e) de
l’enfant ..........................................................................,
autorise ma fille, mon fils (1) à pratiquer le volley-ball au sein du club du COMBS VOLLEY BALL .
autorise les responsables du club à accepter toutes interventions médicales ou chirurgicales en cas de
besoin.
Je souhaite que mon enfant fasse de la compétition :
OUI
NON (1)
Je déclare avoir pris connaissance que le Combs Volley-Ball sollicitera ma participation en qualité
d’accompagnateur pour faciliter les transports des joueurs(ses) sur les lieux de match ou de manifestations
sportives.
Je serai disponible pour accompagner l’équipe de mon enfant en déplacement……………. fois dans l’année.
J’autorise le transport en véhicule personnel (parents, encadrant) de mon enfant.
Attention : pendant les heures d’entrainement, la responsabilité de l’association n’est engagée que si l’enfant
a été confié à l’entraineur et se trouve à l’intérieur du gymnase. Avant de laisser vos enfants veuillez vous
assurer que l’entraineur est bien présent.
(1) Rayer la mention inutile.
Fait le................................ à .................................... signature :
Combs Volley-ball , présidente : Marie Miller, secrétaire : Linda Guillot, trésorier : Sébastien Miller