Formulaire d`adhésion

PROPOSITION D’ASSURANCE
2016-2017
Réf. : RCMEN.PA.FR.2016-2017
ASSURANCE DE
RESPONSABILITÉ CIVILE
ET D’INVENTAIRE MÉNAGE
Assuré par :
PROPOSITION D’ASSURANCE
Cette proposition est valable que si elle est souscrite
conjointement à l’assurance maladie Swiss Studies.
Merci d’envoyer les deux propositions dans un même courrier à :
APRIL Suisse SA
Route de Renens 1
1030 Bussigny-Près-Lausanne
SUISSE
MERCI D’ÉCRIRE EN MAJUSCULES
CODE PARTENAIRE : .....................................
PROPOSANT(E)
Civilité :
Madame / Mademoiselle
Monsieur
Nom :
Prénom :
Né(e) le :
Nationalité : ..................................................................................
Occupation :
Étudiant(e)
Stagiaire
Autre ............................................................
Permis :
B
L
Autre ............................................................
Adresse sur le territoire en Suisse (si vous résidez dans une famille d’accueil, merci de préciser les nom et prénom de votre hôte)
Nom et prénom de l’hôte :
Rue :
Code postal :
Ville :
Cochez la ou les garantie(s) souhaitée(s) :
Responsabilité Civile (RC) - CHF 36.- par an
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Ménage
Étudiants habitant dans le canton de Vaud ou de Nidwald : CHF 85.- par an
Étudiants habitant dans les autres cantons : CHF 94.- par an
Les primes de la RC et de la Ménage sont dues au début du contrat. Toute période commencée est due et il ne pourra être procédé à aucun
remboursement.
Date de début du ou des contrat(s) :
(sous réserve d’acceptation du dossier et du paiement de la prime)
Êtes-vous ou étiez-vous déjà assuré(e) par une autre compagnie
pour les mêmes risques ou une partie de ceux-ci ?
Oui
Non
Si oui, Mobilière ou autre compagnie ? ..........................................................................................................................
Police numéro : ..............................................................................................................................................................
Pour quelle assurance (RC et/ou Ménage) ? .................................................................................................................
Annulée le :
Motif de résiliation :
Résiliation par la compagnie
Résiliation par le preneur d’assurance - dommage partiel
Résiliation par le preneur d’assurance - autre motif
Non-paiement de la prime
Mobilière Suisse Société d’Assurance SA - Bundesgasse 35
Registre du commerce CHE-105.961.835 | Email : [email protected] www.mobi.ch
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Une autre compagnie a-t-elle refusé d’assurer les mêmes
risques (ou une partie de ceux-ci) ou fixé des conditions plus
restrictives pour la poursuite du contrat ?
Oui
Non
Si oui, Mobilière ou autre compagnie ? ..........................................................................................................................
Quand : ...........................................................................................................................................................................
Motif(s) : .........................................................................................................................................................................
Des sinistres ont-ils été indemnisés pour les risques à assurer
au cours des 5 dernières années ou des prétentions en
dommages-intérêts ont-elles été émises contre vous en rapport
avec les risques proposés à l’assurance ?
Oui
Non
Si oui, genre des sinistres : ............................................................................................................................................
Quand : ...........................................................................................................................................................................
Montants des dommages : .............................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
DÉCLARATION
En signant la présente proposition, le proposant/la proposante autorise la Mobilière à traiter les données collectées
en vue de l’examen de la proposition, de l’exécution du contrat et du règlement de sinistres. Ces données peuvent
être également utilisées au sein du Groupe Mobilière à des fins de marketing. En outre, la Mobilière est en droit
de se procurer auprès de l’assureur précédent ou auprès de tiers tout renseignement utile concernant les sinistres
subis jusqu’ici, en particulier en vue de l’appréciation du risque et du calcul des primes. Si le traitement de l’affaire
l’exige, la Mobilière est également autorisée à se procurer des dossiers officiels. Le proposant/la proposante consent
à ce que des données personnelles soient transmises aux sociétés du Groupe Mobilière (y compris aux agences
générales). Si l’exécution du contrat ou le traitement de sinistres l’exige, la Mobilière transmet ces données, en vue
de leur traitement, aux tiers parties prenantes au contrat en Suisse et à l’étranger, en particulier à des coassureurs
et des réassureurs, ainsi qu’à des sociétés du Groupe Mobilière participant à l’exécution des rapports d’assurance.
En outre, le proposant/la proposante consent à ce que la Mobilière fournisse à un nouvel assureur éventuel les
renseignements dont ce dernier ferait la demande.
Le proposant/la proposante déclare adhérer à la Mobilière Suisse Société Coopérative et, le cas échéant, nomme la
personne désignée dans la proposition en qualité de représentant(e). L’acquisition de la qualité de sociétaire n’est liée à
aucune obligation financière ou personnelle. La qualité de sociétaire s’éteint le jour où le contrat d’assurance prend fin.
Au cas où les primes, les franchises ou l’étendue de la couverture de l’assurance des dommages naturels régie
par la loi sont modifiées sur décision administrative, le contrat sera adapté à la date fixée par les autorités. Le cas
échéant, ces modifications ne donnent pas le droit de résilier l’assurance.
En signant la présente proposition, le proposant/la proposante confirme qu’il/elle a été informé-e de l’identité de
l’assureur ainsi que des principaux éléments du contrat d’assurance (article 3 LCA). De même, il/elle confirme avoir
reçu par écrit les informations relative à l’intermédiaire (article 45 LSA).
Le proposant/la proposante propose à la Mobilière de conclure les assurances précitées, sur la base des Conditions
Générales et, le cas échéant, de Conditions Spéciales, qui lui ont été remises.
La Mobilière s’engage à traiter les données reçues de manière confidentielle.
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PAIEMENT DE LA PRIME
MERCI DE COCHER UN SEUL MODE DE PAIEMENT
RÈGLEMENT PAR CARTE DE CRÉDIT - Deux possibilités :
Dans nos locaux
Par téléphone
Contactez-nous par téléphone
APRIL Suisse se charge de vous contacter directement.
au +41 (0)21 706 52 52
Indiquez ci-dessous votre numéro de téléphone :
Pour prendre rendez-vous dans nos locaux :
APRIL Suisse - Route de Renens 1
1030 Bussigny-près-Lausanne
.................................................................................
L’appel s’effectuera pendant les horaires d’ouverture de nos bureaux :
du lundi au vendredi de 8h30 à 12h00 et de 13h30 à 17h00.
Par la présente, j’autorise APRIL Suisse à prélever sur ma carte de crédit le montant dû selon la périodicité de
paiement que j’ai sélectionnée. Je communiquerai les informations nécessaires pour le prélèvement concernant
ma carte de crédit soit par téléphone, lorsqu’APRIL Suisse me contactera, soit en me rendant directement dans
les locaux d’APRIL Suisse.
RÈGLEMENT PAR VIREMENT BANCAIRE
APRIL Suisse vous transmettra ses coordonnées bancaires, par e-mail, pour payer la prime.
Merci de remplir le champ prévu à cet effet au point 1
.
RÈGLEMENT PAR BULLETIN DE VERSEMENT
Après acceptation de votre dossier, nous vous ferons parvenir des bulletins de versement. Vous devrez apporter
ces bulletins à votre banque suisse chaque mois (ou tous les 3 mois ou 6 mois en fonction de la périodicité de
paiement choisie). Si vous ne disposez pas d’un compte bancaire en Suisse, vous pouvez apporter les bulletins
directement à un bureau de poste et payer en argent comptant ou par carte de crédit.
SIGNATURE DE LA PROPOSITION
Fait le :
La signature du-de la proposant(e)
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Je, soussigné(e), reconnais avoir lu et approuvé les Conditions
Générales. Je certifie que les réponses données sur le présent
formulaire sont exactes, véridiques et complètes, à défaut de quoi je
commettrais une réticence pouvant entraîner la résiliation du contrat
d’assurance et le refus de prestations par l’assureur.
Code partenaire + timbre de l’entreprise
WWW.APRIL.CH
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