A L C B F Chorale Photo Atelier pictural Musique Aéromodélisme

CENTRE BENOIT FRACHON
18 Rue de Vesoul
90000 BELFORT
Téléphone : 03 84 26 04 89
ALCBF
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Chorale
Photo
Atelier pictural
Musique
Aéromodélisme
Saison 201
-201
M ou Mme : ......................................................................................................................
Adresse : .........................................................................................................................
Code postal : ....................................................................................................................
Ville :...............................................................................................................................
E-mail :............................................................................................................................
Tél personnel fixe : ................................. Portable : ...........................................................
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Ayant droit du CIE 3 Chênes .............. Cotisation € .........................................................
Photomaton : .............................. Tél usine : ..........................................................
Si vous n’êtes pas l’ouvrant droit : o
Ce dernier est votre : o conjoint
o conjointe
o père ou mère
Son nom et prénom : ...............................................................................................
Il/elle travaille dans l’entreprise : ..............................................................................
Dont il/elle est :
o
o actif(ve)
o retraité(e)
Non ayant droit du CIE 3 Chênes ....... Cotisation € .........................................................
Réglée :
o par Chèque
o en Espèces
J’accepte le règlement intérieur de l’association ALCBF et le règlement intérieur de la section.
Fait à Belfort le : .................
Signature :