union sportive omnisports des municipaux de belfort

UNION SPORTIVE OMNISPORTS DES MUNICIPAUX DE BELFORT
SECRETARIAT : Mlle Isabelle HOFFERT - HOTEL DE VILLE ET DE LA COMMUNAUTE D’AGGLOMERATION
Place d'Armes - 90020 BELFORT CEDEX
Tél. : 03.84.54.56.81.
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FICHE D'INSCRIPTION
SAISON 2016-2017
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«TRAIL BELFORT MARATHON USOM»
SECTION COURSE SUR ROUTE ET COURSE DE MONTAGNE
Présidente : Mme Lucia TRIBOULEY
 [email protected]
06 86 89 26 68
Nom et prénom : __________________________________________________________________
Date de naissance : ________________________________________________________________
Adresse : __________________________________________________________________________
Employeur (1) : ___________________________________________________________________
Montant de la cotisation versée : ____________________________
(chèque libellé à l’ordre de l’USOM ou espèces)
Adresse E-mail : _________________________ Téléphone portable : ___________________
le
signature de la Présidente de Section :
Obligation de fournir un certificat médical à l’inscription (avec le règlement)
(de non contre-indication de la pratique de la course à pied en compétition)
Cotisation annuelle par Section :
Option Musculation
66 € pour les Employés Ville/CAB/CCAS et conjoints (2)
66 € pour les Extérieurs
: + 30 €

(accès Section Musculation 2 fois par semaine, lundi et jeudi, avec encadrement diplômé et plans
d’entraînement individualisés)(fournir un 2ème certificat médical pour la pratique de la
Musculation).
(1) Pour les Employés Ville/CAB/CCAS (ou conjoints), préciser le Service.
(2) Se munir de cette fiche d’inscription acquittée par le Président de Section
pour remboursement directement auprès du COS par l’intéress(é), à raison de
50 % de la cotisation versée.