File

KHALFON
Yohan
0699660481
DCEM2
17/11/2011
PHARMACOLOGIE
Module 2
Prescription pré- et post-opératoire pour un soin dentaire, une
intervention de chirurgie orale
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Dr MAUPRIVEZ
Préambule:
Tout à l’heure, j’ai été victime d’une alcoolisation volontaire suite à laquelle mes facultées
mentales (déjà plutôt faibles) se sont retrouvées fortement altérées. Me voila, seul face à mon
écran d’ordinateur et à mon devoir de ronéotyper, avec l’intention ferme de ne pas vous laisser
tomber.
Cependant, ce regrettable accident s’avère être le début d’une nouvelle ère dans la faculté de
Garancière.
Je me présente alors à vous, fêtards impénitents (qui comprennent en parti tout ceux qui seront
obligés chercher la définition d’ « impenitent» sur Google) ainsi qu’à vous, étudiants sérieux
qui connaissez la chaleur du sable d’un mois d’Aout ensoleillé et je combat aujourd’hui mon
alcoolémie afin de vous offrir un cours certe imparfait, mais contenant tout le cœur et la
motivation nécessaire à la conception de la 1ere ronéo de Garancière écrite sous alcool qui
ravira tous les étudiants de la promo !!!!!
Un évenement unique dans l’histoire de notre faculté qui nous permettra enfin de briser la
frontière séparant ces 2 familles sus mentionées. Et dans 10 ans quand vos enfants vous
demanderont comment les choses ont changé, vous pourrez dire « j’y étais… » !
Je concluerais mon discour par une citation qui me semble en adéquation avec ce mouvement
de révolte : « There's not a star in heaven that we can't reach, if we're trying, yeah we're
breaking free, oooooh, we're breakin' free, ohhhh !!! » , Zac Efron.
BONES RoN2O !!
Aujourd’hui nous verrons uniquement les situations ou on a des patients dits ASA1 ou ASA2
c'est-à-dire qu’ils sont présumés sains, sans risque infectieux, sans pathologies médicales (ou
alors ayant une pathologie équilibrée) pour lequel un soin, une intervention chirurgicale est
programmée.
Plan
*Suites post-op et complications
*Préventions et traitement de l'anxiété pré-op
la douleur post-op
l'œdème et trismus post-op
l'infection du site opératoire(ISO)
*Préventions et traitement des suites post-op et complications
*Cas cliniques et ordonnances
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Suites post-op et complications
On prends pour intervention « modèle », une avulsion de dent de sagesse.
Suite à un geste invasif, on a toujours :
-une douleur post-op : maximale dans les heures qui suivent le geste
généralement 2 petits pics à 6 et 12h
suite au réveil anesthésique
intensité modérée à sévère (variabilité interindividuelle)
entre 4 et 7 sur 10 sur l’echelle EVA
de courte durée : de 48 à 72h apres l’intervention
Remarque : donc si on a une douleur sévere 4 a 5 jours suivant une opération, on est plus dans
le cadre d’une douleur post-op. Le praticien doit alors se poser la question de la complication…
- un œdème post-op : commence juste après l'intervention
pic entre le 2e et 3e jour
puis régresse progressivement
après 6 jours il a complètement disparu
- perte de fonction : tel que le trismus après une avulsion de DDS où l'on peut
décoller qq insertions musculaires (tendon sup du temporal, buccinateur, masséter)
commence juste après l'intervention
acmé 24-48h après le pic de l'œdème
résolu après 1 semaine environ
Donc cinétique : douleur puis œdème puis perte de fonction.
Ces suites post-op sont normales, il faut les expliquer au patient.
Il faut faire le distinguo au niveau clinique entre les suites post-op normales avec une
éventuelle complication.
Les 1ers signes d'une complication sont ces mêmes signes cliniques mais qui vont se prolonger.
Complications :
si la douleur dure après 4-5J
si tuméfaction à 1 semaine post-op (éventuellement une cellulite dentaire)
si perte de fonction persistante ou qui s'aggrave après 10J : le patient ne peut toujours pas
manger sur sa dent dévitalisée depuis 10J, obturation incomplète, infection du péri-apex?
Les prescriptions que l'on va voir vont d'abord prévenir et traiter les suites post-op normales et
non pas les complications.
Complications : -douleurs neuropathiques si on lèse un nerf
-alvéolite sèche post-extractionnelle
-abcès
-cellulite suite à une extraction ou chirurgie paro
-fracture alvéolaire
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Préventions et traitement de l'anxiété pré-opératoire
On joue sur 2 niveaux.
- On peux jouer sur l'anxiété et donc avoir une anxiolyse, ça va être de diminuer l'anxiété
et la prévention du stress en rapport avec l'acte. Le patient a un coup de stress juste avant
de monter sur le fauteuil.
- On a aussi des patients avec des comportements initiaux du genre agités, turbulents, tel
les enfants ou même des états plus psychotiques. Là on agit sur la sédation.
On calme le patient d'un point de vue neurologique.
Quand on donne un sédatif, on obtient un état amorphe, un sujet calme.
Quand on donne un anxiolytique, le médicament va lutter contre l'anxiété mais de façon
ponctuelle, vis-à-vis d'un acte stressant ponctuel.
Le tableau qui suit est a savoir !!! (sauf pour les contres indicatione ou on doit savoir « le plus
gros »)
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Prémédication anxiolytique et sédative
Hydraxyzine
CI : Risque de glaucome par fermeture angle interne et risque de rétention urinaire car c'est un
anti-histaminique H1 qui à des propriétés anticholinérgique. En clair, attention chez le sujet âgé
et masculin (adénome prostatique).
Joue sur le coté sédatif, ce n'est pas un anxiolytique. Ça calme mais ça ne diminue pas le stress
vis à vis de la situation.
En situation de stress mieux vaut utiliser des benzodiazépines.
Le BZD qui a une pharmacocinétique la + adaptée à un stress vis-à-vis d'une intervention
chirurgicale pour une prémédication, c'est l'alprazolam.
C'est CI pour l’insuffisance respiratoires et apnée du sommeil mais pour une prise ponctuelle et
non en long terme, il n'y a pas d'incidence. Il faut faire attention mais c'est bon.
Pour les insuffisances hépatiques sévères le patient est plutôt suivi à l'hôpital.
Donc ce sont des médicaments qui, en prises ponctuelles, ont un index thérapeutique assez
élevé.
Forme galénique : comprimés. CI chez l'enfant pour éviter les fausses routes.
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Le Mélange Equimolaire d'Oxygène et de Protoxyde d'Azote (MEOPA) peut être utilisé en
pratique de ville. action sédative, anxiolytique voir même analgésique.
Gros avantage : l'effet on/off. On met le masque, au bout de 3min ça marche, 3min sans
masque le gaz a été totalement éliminé, le patient est apte à la rue sans être accompagné.
Alors que pour l'hydraxyzine ou l'alprazolam il faudra marquer sur l'ordonnance altération de
l'état de vigilance, le patient doit être accompagné. On est responsable de notre prescription. Si
le patient se casse la figure en sortant du cabinet, on est responsable.
Inconvénient : son coût environ 800! les 2 bouteilles. 1 bouteille fait une dizaine de patient. Ce
n'est pas remboursé par la Sécu.
Prévention et traitement de la douleur en post-opératoire :
La douleur s’estompe avec le temps après l’intervention. Ce temps peut être plus ou moins long.
Quels sont les modalités pré-opératoire :
• Avant tout il faut identifier les facteurs prédictifs de l’intensité de la douleur pour adapter :
! La nature du traitement initial
! Et la durée de ce traitement
• Par ailleurs il faut anticiper la survenue de la douleur en faisant une prescription précoce
d’antalgique en tenant compte de la durée d’action de ce dernier.
Lorsque l’on réalise une chirurgie, on peut anticiper face à la douleur du patient et mettre
directement sur l’ordonnance (voire en faire une seconde), en cas de douleurs persistantes,
"prendre Ibuprofen® 400 mg". Cette demande s’ajoute à la prescription du premier antalgique :
paracétamol (enfin normalement c’est ce que l’on prescrit).
Comment traiter les douleurs post-opératoires :
• Ne pas attendre la survenu de la douleur pour prendre les antalgiques.
• Couvrir tout le nycthémère.
• Préciser sur l’ordonnance les modalités d’adaptation du traitement
Comment suivre et adapter les douleurs post-opératoires retardées :
• Assurer un suivi téléphonique à J+1, c’est une recommandation de la Haute Autorité de
Santé (HAS). Cet appel va nous permettre de voir si la prescription est efficace ou pas. Si
on a "tapé" au bon niveau.
• Faire quantifier la douleur par le patient en utilisant une échelle E.V.A.
• Puis adapter le traitement par palier.
En claire, une faible douleur, on donne paracétamol, 4g par 24h (1g toute les 6h avec un
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intervalle de 4h minimum entre chaque prise d’1g). On doit respecter le nycthémère à dire "une
prise le soir avant de se coucher pour éviter les réveils un peu brutaux à cause de la douleur."
En cas de douleurs modérées et intenses :
• On va alors utiliser des antalgiques de type 2 et plus.
• AINS per os pour une durée de 72 heures maximum (recommandation de la HAS), ils ont
une meilleurs efficacité que le paracétamol mais ce sont des médicaments qui sont
beaucoup moins maniables car il y a de nombreuses interactions et contre-indications.
Donc on évite de prescrire ces antalgiques si le patient à une infection, non pas parce que
cela baisse la réponse inflammatoire, mais parce qu’ils masqueront les signes cliniques en
cas de complications.
• Autre possibilité c’est de donner un opiacé faible comme le Tramadol® 50 à 100mg par 4 à
6 heures. C’est une molécule pas vraiment plus efficace que le paracétamol (lorsqu’elle est
donnée en 1000mg) et c’est une molécule qui n’est pas très bien tolérée sur le plan
digestif : il donne des nausées et des vomissements. A 50mg on peut directement sortir le
haricot car il y a un fort risque de vomissements. Pour les fans, Vianney Descroix aime
beaucoup le Tramadol donc vous pouvez le prescrire quand même, même si ce prof là ne
l’aime pas beaucoup !!. Il faut faire attention pour les patients qui consomment des
antidépresseurs de type : inhibiteur de la recapture de sérotonine (IRS) et de sérotonine et
noradrénaline (IRSNA) comme par exemple : IRS : Deroxat® ; IRSNA : Effexor®.
• Quitte à utiliser un opiacé faible, le prof préfère utiliser une association paracétamol® +
codéine, le dosage optimale : 1g de paracétamol pour 60mg de codéine par 6 heures. C’est
le dosage optimal, qui permet d’avoir la meilleure efficacité avec le moins d’effets
indésirables.
• Sinon on a aussi paracétamol + tramadol 1g de paracétamol pour 60mg de tramadol par 6
heures.
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Dans le cas de douleur persistante ou de résistance aux antalgiques précités :
• On va faire un mix des trois : un AINS, du paracétamol et éventuellement un opiacé faible.
Quand on arrive à ce moment là, si le patient à vraiment très mal et que l’on est juste après
l’intervention on va prescrire ces antalgiques. Mais si on est à 7 jours et que l’on est obligé
de donner tout cela c’est qu’il y a une complication.
• On a aussi la possibilité de prescrire des opiacés fort comme la morphine mais cela à plutôt
lieu dans les milieux hospitaliers.
• En cas de douleur neuropathique, notamment lorsque l’on a traumatisé un nerf à cause de
l’acte (avulsion de dent de sagesse) et que la douleur est assez importante ou qu’il y a une
hypo-esthésie on donnera des corticoïdes associés à des antalgiques.
Ce sont des recommandations de l’HAS qu’il faut appliquer.
• Pour quelqu’un qui a vraiment très mal on peut aussi utiliser un anesthésique local. Ce sera
en dernier recourt, lorsque le patient n’est pas soulagé par du paracétamol, des AINS ou
des opioïdes faibles. L’anesthésie est bien sûr transitoire, mais s’il s’agit d’un pic hyperalgique au moins le patient sera soulagé. Il existe des anesthésiques de longues actions tels
que la Rupivacaïne ou la Ropivacaïne durée d’action de 6 à 8 heures.
Œdèmes et trismus :
Le maximum pour l’œdème c’est 2 ou 3 jours. Il fait suite au pic . Pour prévenir l’œdème on va
utiliser des corticoïdes :
Le trismus peut être très important après l’intervention. Il s’installe après le phénomène
inflammatoire, autour du 3ème ou 4ème jour et dure une dizaine à quinzaine de jours avant de
retrouver une ouverture buccale normale.
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Les infections :
Voici la liste qui sera publié en 2011 par l’HAS et qui sont les recommandations pour la
prescription d’antibioprophylaxie chez des patients sains, en fonction des actes et par rapport aux
Infections sur Site Opératoire (ISO).
Dans le cas des traitements endodontiques : comme une pulpectomie sur dent vivante ou
bien nécrosée, l’ISO est <5% donc on n’a pas besoin d’antibioprophylaxie.
Dans le cas de chirurgies endodontiques : l’ISO <5% donc Idem.
Dans le cas de soins paro : détartrage, surfaçage radiculaire, l’ISO est <5% donc Idem
Dans le cas de chirurgie paro : greffe osseuse, freinectomie, etc… l’ISO est <5% donc
Idem.
Dans le cas d’une avulsion dentaire : extraction d’une dent saine pour un traitement
orthodontique, ou bien une dent cariée, même si on touche à l’os, l’ISO <5% donc Idem.
Par contre dans le cas de dents de sagesses mandibulaires : qu’elles soient incluses,
enclavées ou sur arcade, on a un ISO entre 10 et 20%, il y a donc un risque de développer un
abcès, une suppuration, voire une cellulite. De même pour une germectomie ou une chirurgie préorthodontique (notamment canine incluse). On fera alors une antibio-prophylaxie.
Dans le cas de chirurgie pré-implantaire : greffe osseuse, soulevée de sinus, mise en place
d’une membrane, mise en place d’un matériau de comblement, l’ISO est entre 10 et 15%. On fera
alors une antibio-prophylaxie.
Dans le cas de la chirurgie implantaire : l’ISO est <5%, donc pas besoin d’antibioprophylaxie.
Dans le cas des tissus durs : comme l’énucléation de kystes, résection, l’ISO est entre 10 et
15%. On fera alors une antibio-prophylaxie.
Globalement la chirurgie bucco-dentaire est classée dans les chirurgies propres contaminées. On
intervient dans un milieu septique mais les infections sont provoquées par les germes présents
dans ce même milieu. Les ISO restent relativement faibles pour la plupart de nos actes.
Recommandation des antibio-prophylaxies :
On prévient par la prescription d’un antibiotique, 1 heure avant le geste opératoire (pour que le
médicament soit actif), le risque de contamination au moment de l’incision et de la fermeture.
C’est le rôle de l’antibiothérapie dite prophylactique mais aussi pour réduire le taux d’ISO. Elle
n’a d’intérêt que si le taux d’ISO est suffisamment élevé pour qu’il y ait une diminution
significative de l’infection.
L’antibio-prophylaxie est recommandée pour les extractions de dents de sagesses, les
germectomies et désinclusion. Pour tous les risques d’ISO <5% on ne le fait pas. Ce sont des
recommandations à l’échelle de la population. Après on adapte : pour un prof qui travail vite et
qui respecte les règles d’hygiène et d’aseptise. Tandis que lorsque c’est un étudiant qui débute qui
va mettre 1h30 pour extraire sa dent et qui ne respectera pas les règles d’hygiènes et d’aseptise,
qui aura été cherché 36 fois le prof pour lui montrer et lui demander si c’est bien ou non, etc,
etc.… Là on devra peut-être faire l’antibio-prophylaxie car le risque d’ISO est plus important !!
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Prévention et traitement de l’infection du site opératoire :
C’est la diapo la plus importante !!
Pour que les risques d’ISO soient diminués il faut suivre ces points importants :
1. Il faut que l’hygiène buccale et la santé orale du patient soit contrôlée. On ne fait pas
l’intervention dans un cloaque. En chirurgie paro où l’on fait une greffe de gencive par
exemple, au moment où l’on fait l’intervention il faut que la thérapeutique initiale soit
faite : motivation et enseignement à l’hygiène, détartrage, surfaçage, etc… Le but étant
de diminuer le maximum de septicité.
2. Respect de l’hygiène et d’asepsie. On ne va pas forcément travailler en blouse stérile
pour une simple avulsion dentaire. Il faut travailler la gestuelle aussi (on ne se gratte
pas le nez avec les gants…)
3. Bain de bouche préopératoire systématique, on diminue la charge bactérienne dans la
bouche et donc on diminue le risque d’ISO. Le bain de bouche c’est quelques minutes
avant l’intervention. Les études montrent que plus on fait de bain de bouche plus on
diminue le risque d’ISO.
4. Technique et expérience du chirurgien. La technique chirurgicale s’acquiert par la
pratique.
5. Antibiothérapie prophylactique.
L’antibio-prophylaxie n’est qu’un maillon de la chaîne permettant de diminuer le risque d’ISO !
Si on bosse comme un cochon, que l’on ne respecte pas les techniques opératoires, le fait de
donner des antibiotiques ne vous sauvera pas !
Les cas cliniques : (desole j’ai pas pu récuperer les photos :s mais ici le plus important reste notre
attitude pharmacologique
Cas clinique n°17 : cas d’une chirurgie endodontique, on a une infection pulpaire, avec
cellulite par exemple, ou un kyste. On nettoie, on irrigue, le site est donc plus propre. On n’a pas
besoin de prescription d’antibio-prophylaxie, ce n’est pas recommandé. Même si l’on fait un
lambeau, on a éliminé le tissu infectieux, on a irrigué et on suture, donc pas besoin d’antibiotiques
en plus car il n’y a pas plus de risque d’avoir une complication.
Cas clinique n°18 : cas d’une chirurgie des tissus mous (freinectomie par exemple) : en
utilisant un bain de bouche avant, en nettoyant après, on sera bien plus efficace qu’avec un
antibiotique. Le fait de laver va permettre d’éliminer les débris mais aussi les bactéries.
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Cas clinique n°19 : chirurgie parodontale : lambeau d’échappement, greffe de gencive, on
n’a pas besoin de prescription d’antibio-prophylaxie.
Cas clinique n°20 : la pose d’implant. On n’a pas besoin de prescription d’antibioprophylaxie, ni même après.
Pour tous ces cas :
• Prévention de l’ISO : bain de bouche pré-opératoire et respect des techniques
d’hygiènes et d’asepsies sont suffisantes pour limiter les risque.
• Prévention des œdèmes et de la douleur post-opératoire : si on n’a pas fait de lambeau
un antalgique de niveau 1 suffit (paracétamol®, 1g 3-4 fois par jour pendant 3 jours),
éventuellement chez certains patients, on pourra mettre un antalgique de niveau 1 mais
de 2ème vie que l’on pourra associer (Ibuprofen®, 200 ou 400mg, en cas de douleur
persistante prendre un comprimé sans dépasser plus de 6 comprimés par jour). Dès que
l’on a un lambeau on va avoir une réaction inflammatoire plus importante. On va déjà
appliquer de la glace, car soulage et réduit l’œdème. On pourra également prescrire des
corticoïdes également. Les antalgiques de niveau 2 seront à prévoir (AINS, ou
l’association Paracétamol®+tramadol® ou Paracétamol®+codéine®).
Le bain de bouche et la brosse à dent ultra-souple (Inava® post-opératoire 7/100ème), qui
sont très importants surtout au niveau des suites opératoires. On ne peut pas faire de pansement
pour diminuer les risques de contamination externe et permet d’éviter de mobiliser la plaie. Du
coup la brosse à dent va jouer un rôle dans l’élimination de la plaque au niveau du site opératoire
et le tout sans douleur. Ce n’est pas le bain de bouche qui permettra d’avoir cette élimination
mécanique de la plaque et de la nourriture qui vient se mettre au niveau des fils. Lorsque l’on a
moins de plaque au niveau du site, alors on aura moins de suite. Pas forcément que sur l’ISO,
mais aussi sur la cicatrisation, etc, etc…
Appliquer de la glace ou sucer de la glace. A l’hosto on met des pains de glace sur les joues pour
les avulsions de dents de sagesse.
Pour la prise en charge de la douleur post op on peut résumer grossièrement :
! lambeau : antalgiques de Niveau 1
! pas lambeau : antalgiques de Niveau 2 + glace (inhibe la vasodilatation dans les premières
phases de l’inflammation) + occasionnellement des corticoïdes
Ordonnance pour une simple extraction :
! Efferalgan® et codéine® 500mg (2 comprimés, 3 fois par jour pendant 3 jours), ou
Advil® 200mg (1-2 comprimés 3 fois par jour pendant 3 jours)
! Paroex® en solution de brossage (3 fois par jour pendant 7 jours, à commencer 24h
après l’opération)
! 1 brosse à dent Inava® post-opératoire 7/100ème pour un lavage de la plaie avec du
paroex.
! Appliquer voire sucer de la glace le jour de l’intervention.
Ordonnance pour avulsion de dents de sagesse ou greffe osseuse. Ces interventions peuvent
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être stressante pour le patient donc on peut faire une prémédication :
! Atarax® 25mg (3-4 comprimés 1 heure et demi avant l’intervention)
! Amoxicilline® 1000mg (2 comprimés avant l’intervention)
! Prédnisone® 20mg (1mg/kg en une prise à prendre le matin à 8h et la veille de
l’intervention. Puis poursuivre pendant 3 jours)
! Ibuprofène® 200mg (1-2 comprimés 3 fois par jour pendant 3 jours).
! Paracétamol® 1000mg (1 comprimé en cas de douleur, en respectant un intervalle de prise
de 4 heures minimum et une quantité maximum de 4 comprimés par jour).
! Paroex® en solution de brossage (3 fois par jour pendant 7 jours)
! 1 brosse à dent Inava® post-opératoire 7/100ème pour un lavage de la plaie avec du paroex.
! Appliquer voire sucer de la glace le jour de l’intervention.
Alternative thérapeutique :
! Prémédication pour le stress et l’anxiété :
! Alprazolam® 0,25mg (3 comprimés 1h avant l’intervention)
! MEOPA® qui se prend en inhalation avec un masque 10 minutes avant
l’intervention
! Prévention et traitement de la douleur post-opératoire :
! Efferalgan codéine : 2 comprimés 3 fois par jour pendant 3 jours.
Thérapeutique adjuvante :
! Musicothérapie (surtout chez les jeunes qui vont être plus détendu. Surtout que l’on travail
à côté des oreilles et ça stress le patient !!)
! Kinésithérapie : insister auprès du patient pour qu’il mobilise son articulation afin
d’améliorer le trismus plus rapidement.
! Bande d’Elastoplaste® qui va permettre de limiter le risque d’œdème après certaine
intervention, notamment un prélèvement mentonnier, on limite également le risque
d’hématome.
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