Yoga Retreat Mallorca – Spain Mai 2016 (Organized

Yoga Retreat Mallorca – Spain Mai 2016
(Organized by YOGA MY WAY, 24/8 Avenue des Arts, 1000 Brussels)
Re: insurance "travel assistance" and Privacy
For your own safety, we ask you to complete this document fully and return it to the address
above or send it [email protected] or handover during meeting of the group on ……… 2016 at the
latest.
Contact
Name (s ):........................................... .................................................. ..............................................
Full Address: ............................................... .................................................. ...........................................
.................................................. .................................................. .................................................. ...........
Mobile ................................................. ............. Email: ................................... ...............................
Passport No. and validity date ........................................... .................................................. ...........
No visa validity date .......................................... .................................................. ............................
Identifying your insurance "assistance voyage"
Name ................................................. .................................................. ..................................
No call for emergencies............................................................................................ ............................
No. of Your contract............................................................................................... ............................
No affiliate ............................................. .................................................. ......................................
Name your mutual affiliation and No. ........................................ .....................................
Someone to contact in Belgium (name, phone number, email) (Emergency)
Disclaimer: YOGA MY WAY, the travel organizer has given you sufficient information as verbal
and written of the trip in order to allow you for full preparation for your trip to Mallorca - Spain,
takes place in a good conditions. The organisation is at your disposal for any additional
information. YOGA my WAY assumes no responsibility for sickness, disease or eventually injury
or other unforeseen possible consequences or events (accidents, thefts, losses, etc ...) that can
intervene and / or be caused to the participants during the journey and stay. It also assumes no
responsibility for delays and / or possible changes due to casual events (transport, timetables,
strikes, weather ...) and as to any changes in the planned program due to unforeseen
circumstances relating to travel and stay. At any time YOGA my WAY will attempt to solve any
issue or problem in the best way possible keeping in mind group dynamics.
Date and Signature with the phrase "read and approved"
(This statement relates to the liability clause)
Retraite Yoga Mallorca – Spain May 2016
(organisé par YOGA MY WAY, 24/8 Avenue des Arts, 1000 Bruxelles )
Objet: assurance “assistance voyage” et renseignements personnels
Pour votre propre sécurité, je vous demande de compléter dûment ce document et de nous le renvoyer cidessus ou via email: [email protected] ou de nous le remettre le jours de la reunion de group (date à
fixer) 2016 au plus tard.
Coordonnées
Nom /prénom(s):..................................................................................................................
Adresse complète: ............................................................................................................................................
Mobile ..............................................................Email: .....................................................................
N° passport et date de validité ....................................................................................................
N° de visa et date de validité ..................................................................................................................
Le nom de votre assurance “assistance-voyage” ...........................................
N° d’appel pour les urgences:.................................................................................
N° de votre contrat ………………………………N° d’affilié.............................................................................
Dénomination de votre mutuelle et N° d’affiliation.............................................................................
Personne(s) à contacter en Belgique (nom, prénom, n° de téléphone, Email)(cas d’urgence)
Responsabilité: Quelqu'un Contact en Belgique (nom, numéro de téléphone, e-mail) (urgence)
Disclaimer: YOGA MY WAY, organisateur du voyage, vous a donné un maximum d’informations verbales
ainsi que les descriptifs écrits du voyage et des préparatifs pour que votre voyage à Mallorca se déroule
dans de bonnes conditions et il se tient à votre disposition pour tout renseignement complémentaires.
Toutefois, il décline toute responsabilité quant aux maladies et/ou dommage éventelles ainsi qu’à leurs
suites possibles (accidents, vols, pertes etc...) pouvant intervenir et/ou être causés aux participants
pendant la durée du voyage et du séjour. Il décline également toute responsabilité quant aux retards et /ou
changements possibles suite à des événements casuels (transports, horaires, grèves, conditions
climatiques...) et quant aux modifications éventuelles du programme prévu suite à des circonstances
fortuites relatifs au voyage et au séjour.
.Date et Signature précédée de la mention
“Lu et approuvé”
(cette mention est relative à la clause de responsabilité)