Questionnaire d`étude et fiche conseil d`assurance multirisques des

Questionnaire d’étude pour
les techniciens de la construction
Ce formulaire de déclaration de risque concerne : les architectes, les maîtres d’œuvre,
les économistes et les bureaux d’études techniques
L’attention du demandeur est attirée sur l’intérêt qu’il a à remplir le présent document de
façon complète et précise. Ses déclarations sont en effet destinées à renseigner La
Compagnie d’Assurance sur l’activité à garantir et serviront de base à l’étude et à l’éventuel
contrat.
1- Renseignements généraux
 Nom ou raison sociale :
 Nom de l’enseigne :
 Forme juridique (SA, SAS, SARL, etc) :
Année de création :
 Adresse du siège social ou du domicile commercial :
 Code postal :
Tel :
Fax :
Ville :
 L’entreprise a-t-elle une qualification technique ou un label qualité ?
OUI
NON
Si OUI, son nom :
 Nom de la personne chargée des assurances :
Tel :
Port. :
Fax :
Adresse mail :
 Numéro d’inscription (au registre du commerce) :
 Numéro de SIRET :
Code NAF :
 Effectif :
 Note sommaire de présentation de l’entreprise (son historique, son développement, son marché,
son type de clientèle, sa zone d’intervention…) :
ATLANTIS ASSURANCES
32, rue Scribe – BP 11214 – 44012 NANTES cédex 1 – Tél. 02 40 69 64 78 – Fax : 02 40 69 65 18 – Mail : [email protected]
SARL au capital de 80 000€ - RCS NANTES B 402 996 433 – APE 7022 Z
Est inscrite au Registre des intermédiaires en assurance sous le numéro d’immatriculation 07 001 472 en qualité de COURTIER à effet du 30/01/2007 – www.orias.fr
Garantie financière, Responsabilité Civile professionnelle conformes aux Art. L530-1 et 2 du Code des Assurances : contrat C.G.P.A. – N°36362
2- Activité du demandeur
 Vous déclarez réaliser des activités de (cochez les cases correspondantes) :
Maître d’œuvre générale (conception et / ou exécution)
Architecte
Architecte d’intérieur
Bureau d’études techniques
Economiste de la construction / métreur vérificateur
Contrôleur technique
Autres, précisez :
3- Chiffre d’affaires (honoraires)
 Chiffre d’affaires HT (honoraires) des trois derniers exercices :
20
20
20
 Répartition de l’activité en N (%):
:
:
:
€ HT
€ HT
€ HT
- Maisons individuelles
- Logements collectifs
- Bureaux
- Commerces
- Bâtiments industriels
%
%
%
%
%
 Coût maximum des ouvrages sur lesquels portent vos missions :
 Intervenez-vous parfois en qualité de sous-traitant ?
€ HT
OUI
NON
Si OUI, indiquez le pourcentage de chiffre d’affaires réalisé en tant que sous-traitant :
%
4- Nature des missions de maîtrise d’œuvre ou d’architecture
Selon le référentiel de la loi « MOP », indiquez dans le tableau ci-dessous la nature des missions de maîtrise
d’œuvre que vous exercez :
Eléments de missions de maîtrise d’œuvre ou d’architecture
Abréviation
Etude de diagnostic (opération de réhabilitation – réutilisation)
Etudes d’esquisse
Etudes préliminaires (pour les ouvrages d’infrastructure)
Etudes d’avant projet (avant projet sommaire – avant projet définitif)
Etudes de projet
Etudes d’exécutions et de synthèse
Assistance au maître d’ouvrage pour la passation des contrats de travaux
Pour cette mission, compléter également la rubrique 10
Visa des études d’exécution, ou examen de la conformité du projet, et visa de
celles faites par l’entrepreneur
Direction de l’exécution du contrat de travaux
Ordonnancement, pilotage et coordination du chantier
Assistance au maître d’ouvrage lors des opérations de réception et pendant
l’année de garantie de parfait achèvement
Pour cette mission, compléter également la rubrique 10
Autres missions – Description de celles-ci :
DIA
ESQ
EP
AVP
PRO
EXE / VISA
OUI
NON
ACT
VISA
DET
OPC
AOR
1
 En outre : exercez-vous une mission de « conduite d’opération » auprès du maître d’ouvrage afin
de lui apporter une assistance générale à caractère administratif, financier et technique ?
OUI
NON
 Pouvez-vous avoir la qualité de maître d’ouvrage délégué, ou de mandataire du maître d’ouvrage ?
Dans l’affirmative, complétez la rubrique 10
OUI
NON
OUI
NON
OUI
NON
OUI
NON
OUI
NON
 Lors de réalisation, intervenez-vous dans le cadre de groupements d’entreprises ?
-
Quelle est la nature de ces groupements :
-
Etes-vous mandataire commun du groupement
Groupement conjoint
Groupement solidaire
5- Missions d’architecte d’intérieur
En tant qu’architecte d’intérieur, exercez-vous :
La conception, la direction, le contrôle de travaux de décoration, d’agencement ou
d’aménagement de locaux de bâtiments
La coordination de travaux de même nature
La détermination des données économiques des travaux (établissement de devis quantitatifs
ou estimatifs, avant métrés, métrés) et ou vérification de données
La passation de marchés globaux de conception, réalisation des travaux avant intervention de
sous-traitants pour réaliser l’exécution des travaux
Les marchés de fourniture d’éléments de décoration, mobilier d’agencement, sans réalisation
de mission portant sur des travaux immobiliers
Les travaux d’architecture intérieure dont vous assurez la maîtrise d’œuvre sont-ils susceptibles
de comporter la construction, la modification ou l’intervention sur des éléments de structure ou
de couverture
Dans ce cas faites-vous appel à un BET extérieur pour effectuer les études de structure
Etes-vous susceptible d’exécuter vous-même certains travaux
Exercez-vous des missions de maîtrise d’œuvre pour la création ou l’extension de bâtiments,
précisez la nature de ces missions et le CA afférent :
6- Nature des missions de bureau d’études techniques
Si vous exercez des missions de BET, précisez les domaines d’activités :
Domaines d’activités
Maçonnerie, béton armé et précontraint
Charpentes et structures bois
Charpentes et structure acier
Structures tridimensionnelles
Murs rideaux et éléments verriers incorporés
Etanchéité
Acoustique
Sanitaires, fluides, plomberie, génie climatique
Electricité, génie électrique, courants faibles
Voirie, réseaux divers
Etude de sol, géotechnique
Génie civil
Autres missions, précisez :
2
Accomplissez-vous les niveaux de missions suivantes – Complétez le tableau ci-dessous :
Etendue des missions
Missions complètes
(conception+exécution)
Missions de
conception uniquement
Missions d’exécution
uniquement
OUI
NON
De maîtrise d’œuvre (conception, direction, contrôle général et
réception des travaux)
De BET (conception, suivi et surveillance technique des travaux)
Missions complètes de conception
Missions partielles de maîtrise d’œuvre de conception
Missions techniques spécialisées
Missions d’études techniques générales de conception pour les
spécifications techniques détaillées
Missions complètes de réalisation
Missions limitées à la coordination
Missions limitées à la coordination
Missions d’assistance technique au maître d’ouvrage pour le contrôle
de fonctionnement des équipements
Missions de suivi et surveillance technique
7- Mission d’économiste de la construction / métreur vérificateur / OPC /
coordonnateur
 Exercez-vous des missions classiques de métrés et calculs des coûts ?
OUI
NON
- Maîtrise d’œuvre annexe
Nature de celle-ci :
OUI
NON
- Diagnostic technique
Si OUI, complétez les missions de diagnostic bâtiment
OUI
NON
- Ordonnancement,
OUI
NON
- Coordination SPS
OUI
NON
- Autres, précisez :
OUI
NON
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
NON
NON
NON
NON
NON
NON
NON
NON
NON
 Exercez-vous d’autres missions :
pilotage, coordination de chantier (OPC)
8- Mission de diagnostic bâtiment
Dans quel(s) domaine(s) exercez-vous votre activité de diagnostic bâtiment ?
- Détection parasites et termites
- Détection amiante
- Détection plomb
- Détection radon
- Diagnostic technique unique (ordonnance n°2005-655 du 8-6-2005)
- Diagnostic des risques naturels et technologiques
- Diagnostic de performance énergétique
- Sécurité des installations intérieures de gaz
- Autres, précisez :
9- Contrôleur technique
 Indiquez la référence de votre agrément :
Fournir la copie de cet agrément
 Domaine d’agrément :
 Date de la décision d’agrément :
Date d’expiration de l’agrément :
3
10- Mission de maître d’ouvrage délégué / assistant à maître d’ouvrage / conduite
d’opérations
 Maîtrise d’ouvrage délégué – mandat du maître d’ouvrage :
OUI
NON
Vous pouvez avoir la qualité de maître d’ouvrage délégué, ou de mandataire du maître d’ouvrage, et
vous charger d’une ou plusieurs des attributions suivantes (rayez les mentions inutiles) :
- Définition des conditions administratives et techniques de l’ouvrage
- Préparation du choix du maître d’œuvre, signature et gestion du contrat de maîtrise d’œuvre
- Approbation des avants projets et accord sur le projet
- Préparation du choix de l’entrepreneur, signature et gestion du contrat de travaux
- Versement de la rémunération de la mission de maîtrise d’œuvre et des travaux
- Réception de l’ouvrage :
- Dans le cadre exclusif de marchés publics
- Ou d’autres types de marchés
OUI
OUI
NON
NON
OUI
Vous pouvez exercer l’une des missions décrites ci-dessous (rayez les mentions inutiles) :
NON
 Conduite d’opérations :
- Conduite d’opération auprès du maître d’ouvrage afin de lui apporter une assistance générale à
caractère administratif, financier et technique.
- Évaluation, programmation et budgétisation d’opérations au stade de la conception et de la
réalisation.
 Assistance à maître d’ouvrage :
OUI
NON
Vous agissez en qualité d’assistant pour des missions différentes de celles décrites aux deux
précédents points. En cette qualité, énumérez la nature des attributions que vous réalisez :
Y a-t-il systématiquement l’intervention d’un maître d’œuvre
OUI
NON
11- Nature des garanties
La garantie de responsabilité civile décennale
La garantie de responsabilité civile professionnelle
4
12- Antécédents du demandeur
 Avez-vous fait l’objet d’une procédure collective (sauvegarde, redressement judiciaire, liquidation
judiciaire) au cours des 2 dernières années ?
 Avez-vous déjà été assuré pour tout ou partie du même risque ?
OUI
NON
OUI
NON
OUI
NON
Si OUI, précisez :
- Nom des précédents assureurs :
- Types et N° de contrat(s) d’assurance(s) :
- Date d’effet contrat n°1 :
Date de résiliation contrat n°1 :
- Date d’effet contrat n°2 :
Date de résiliation contrat n°2 :
- Motif de résiliation :
- Avez-vous déclaré des sinistres au cours des 5 dernières années ?
Joindre un état des sinistres RCD et RC PRO de votre précédent assureur
13- Effet du contrat
Date d’effet demandée :
/
/
14- Documents à joindre au questionnaire
- CV du ou des dirigeants
- Document à entête de l’entreprise
- Extrait K.bis
- Statuts à jour
- Relevé de sinistralité RC Professionnelle et RC Décennale sur les 5 dernières années
- Justificatif de qualification technique ou label de qualité
Pour les entreprises en création :
- Un prévisionnel d’activité
Pour les sociétés appartenant à un groupe :
- Organigramme du groupe indiquant pour chaque société son activité, sa forme juridique, le
montant de son capital et de son chiffre d’affaires
5
NOTE IMPORTANTE
Le proposant certifie que les déclarations figurant sur le présent questionnaire d’étude sont sincères et
véritables et qu’il est informé qu’elles serviront de base à l’établissement du contrat d’assurance
Le présent questionnaire n’engage pas le proposant à souscrire le ou les contrats proposés et ne
présume en rien de la position des assureurs.
Cependant, nous attirons votre attention sur le fait que ce questionnaire est, en cas de délivrance
future d’une couverture d’assurance, un document contractuel, et que toute omission, toute
déclaration fausse ou inexacte, pourrait entrainer la nullité du contrat ou exposer le proposant
signataire à supporter les conséquences prévues aux articles L 113-14, L 113-8 ou L 113-9 du code
des assurances.
Ces informations qui nous sont destinées, ne seront diffusées à l’extérieur que pour les seuls besoins
de passation, de gestion et d’exécution de votre contrat. Le demandeur peut obtenir la communication
ainsi que leur éventuelle rectification auprès d’ATLANTIS ASSURANCES, 32 rue Scribe, BP 11214,
44012 NANTES Cédex 1.
Fait à
, le
/
/
Cachet de l’entreprise
Nom et qualité du signataire
(Chaque page doit être paraphée)
Cachet de l’entreprise intermédiaire
Nom du conseiller Atlantis Assurances
6
LUTTE ANTI-BLANCHIMENT
Le soussigné
, représentant légal de la société
dénommée
dont le siège social est à
Connaissance prise des dispositions de l’article L 561-15 1 du code monétaire et financier,
Atteste sur l’honneur ne pas tomber sous le coup de l’infraction visée à l’article L 8224-1 du
code du travail punissant le travail dissimulé tel que défini par l’article L 324-10 du code du
travail, le prêt illicite de main d’œuvre et l’emploi irrégulier de travailleurs étrangers, atteste
en outre qu’à sa connaissance, les entreprises choisies et qui lui sont liées par contrat de
sous-traitance pour mener à leur terme les opérations de construction respectent
scrupuleusement les dispositions légales en la matière.
Fait à
, le
/
/
Signature du représentant légal et cachet de la société
7