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Formulaire de candidature – résidence ateliers
DIRECTION GÉNÉRALÉ DES SERVICES SERVICE DE LA CULTURE TÉL. 04 90 49 38 32/ FAX 04 90 93 95 69 FORMULAIRE DE CANDIDATURE – RÉSIDENCE ATELIERS FOURWINDS À REMETTRE LE 15 AOÛT 2016 AU PLUS TARD NOM : …………………………… PRÉNOM : ……………………….... NOM D’ARTISTE : …………................ Date et lieu de naissance : …………………………………………………………………………………………………… Nationalité : ………………………………………… Sexe (M/F) : ………………………………………… Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Téléphone : ………………………………………… Télécopie : ………………………………………… Email : ………………………………………… Site internet : ………………………………………… Statut : − Maison des artistes : OUI / NON − Numéro de SIRET ou SIREN : …………………………………………………………………………………………………………………………… − Code APE : …………………………………………………………………………………………………………………………… LA PÉRIODE DE RÉSIDENCE SOUHAITÉE Entourez votre ou vos choix : • • • • du 19 septembre au 2 octobre 2016 2 semaines en avril ou mai 2017 2 semaines en juin ou août 2017 2 semaines entre septembre et mi-octobre 2017 Précisez la / les quinzaine(s) souhaitée(s) en 2017 : ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………... Hôtel de Ville BP 90196 – 13637 Arles Cedex • Tél. 04 90 49 36 36 • www.ville-arles.fr FORMULAIRE DE CANDIDATURE – RÉSIDENCE ATELIERS FOURWINDS NOM : …………………………… PRÉNOM : ……………………….... NOM D’ARTISTE : …………................ VOTRE PROJET ARTISTIQUE, lors de cette résidence, en quelques mots ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………….... ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………….......................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… Je soussigné(e), ............................................................................, déclare assurer la responsabilité des pièces jointes au dossier de candidature confiées à la Ville d’Arles et ne saurais rendre celle-ci responsable en cas de perte, de vol ou dégradation du dossier. Fait le …………………… à …………………… Signature Hôtel de Ville – BP 90196 – 13637 Arles Cedex – France Tél. 04 90 49 36 36 - Fax 04 90 49 37 52 www.ville-arles .fr
