procuration pour services de telephonie mobile

PROCURATION POUR SERVICES
DE TELEPHONIE MOBILE
N° client : ______________
«CUST_ID_C»
N° Compte : ______________
«CUST_ID_C»
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Informations Client
Par la présente, je, soussigné :
Nom / Prénom : (abonné)
_______________________________________________________________
N° / Rue :
_______________________________________________________________
Code Postal / Ville :
_______________________________________________________________
Date de naissance :
_______________________________________________________________
autorise en tant qu’abonné du contrat pour le numéro d’appel :
(ou titulaire du numéro prépayé dans le cadre de l’identification d’une carte prépayée)
_________________________________
la personne ci-après qualifiée :
Nom / Prénom :
___________________________________________________
Date de naissance :
_______ /_______ /________
 à procéder à l’identification de ma carte prépayée en mon nom
 à l’achat d’un appareil GSM
 à la souscription d’un contrat d’abonnement sans ou avec subvention pour l’achat d’un appareil GSM (1)
(Exemples de contrats avec subvention à l’achat d’un GSM : SCOUBIDO, SCOUBIDO Data,… exemple de contrats sans subvention : SCOUBIDO SIM, SCOUBIDO Data SIM,…)
 à la demande de portage de mon numéro mobile
 au changement de tarif de mon abonnement
 vers un abonnement avec ou sans subvention pour l’achat d’un appareil GSM (1) (3)
 avant le terme du contrat (2)
 à l’ajout /suppression d’option(s) supplémentaire(s) à mon contrat d’abonnement (2)
Précisez : ___________________________________________________
 au changement d’adresse de mon contrat d’abonnement
 au changement de carte pour mon numéro de GSM
 au changement de mon numéro de GSM
 à la résiliation de mon abonnement (1)
La procuration est impossible pour toute demande de détail de communications.
(1) la subvention pour l’achat d’un appareil GSM peut générer un paiement de l’avantage financier dans le cas d’une résiliation ou d’un changement de tarif avant le terme du
contrat
(2) le changement de tarif ou la suppression d’option avant le terme du contrat peut générer un paiement de l’avantage financier ou des mensualités restantes.
(3) suivant liste des tarifs en vigueur. (consultables sur www.post.lu)
Fait en autant d’exemplaires que de parties à
le
SIGNATURES :
De l’abonné au contrat
Du mandaté
(joindre copie du document d’identification)
(vérifié par document d’identification)
Signature / Cachet Revendeur
Revendeur / Shop : _______________
Commercial :
_______________
F2010074_FR_R_Demande de procuration Résidentiel_v5
POST Telecom S.A.
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Siège social : 1, rue Emile Bian L-1235 Luxembourg / Tel 8002 8004 ou +352 2462 8004 / Fax +352 2792 8000 / [email protected]
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