demande de prêt formulaire de validation matériel

OPPBTP - BTP BANQUE
DEMANDE DE PRÊT
FORMULAIRE DE VALIDATION MATÉRIEL
ENTREPRISE
CONSEILLER OPPBTP
EFFECTIF :
SIRET :
CODE APE
CONTRAT DE PROGRÈS N°
Ou Action Conseil CRM DdP N°
DÉMARCHE ADAPT BTP
SI CONTRAT DE
PROGRÈS ACHEVÉ,
DATE ATTESTATION
DATE DE
SIGNATURE
DÉMARCHE ADAPT MÉTIERS
DATE
ATTESTATION
Cocher la case - Un seul choix possible
ÉQUIPEMENT SOUHAITÉ
(Joindre les documents techniques en annexe)
ÉQUIPEMENT HYGIÈNE MOBILE
UNITÉ DE DÉCONTAMINATION
MONTE-MATÉRIAUX
PEMP
(Plate-forme Élévatrice Mobile de Personnel)
ÉCHAFAUDAGE (MDS)
SYSTÈME D'ASPIRATION DES POUSSIÈRES NOCIVES
ENGINS D'AIDE À LA MANUTENTION
AUTRES (Aménagement de poste, outillage, …)
RÉFÉRENCE MATÉRIEL
COÛT HT
COORDONNÉES FOURNISSEUR / CONSTRUCTEUR :
Nom : ……………………………………………..
Fonction :
………………………………..
Adresse mail :
………………………………..
Prénom :
……………………………………
Téléphone :
……………………………………
Gérant(e) de l'entreprise désignée ci-dessus, certifie l'authenticité des renseignements fournis.
Signature :
Cachet de l'entreprise
Date :
VISA CHEF D'AGENCE OPPBTP
Agence de :
Matériel :
Approuvé :
Refusé :
Date :
Signature :
Remarques :
Rappel : L'obtention du prêt pour l'achat de cet équipement est soumis à l'accord de BTP-BANQUE.
L'OPPBTP ne saurait être tenu pour responsable d'un éventuel refus.
Version 13/04/2015