Dossier services rendus concours PH

SPECIALITE :
NOM DE NAISSANCE DU CANDIDAT :
Type des épreuves :
DOSSIER SERVICES RENDUS
Le candidat est tenu de produire toutes les pièces justificatives
attestant les informations qui seront mentionnées dans le présent document
I - ACTIVITES HOSPITALIERES et MEDICALES (uniquement lorsque l’activité principale est
exercée en centre hospitalier)
Etablissement
Service
Nature de l’emploi
Cadre de l’emploi
Fonction
Spécialité
Dates
Durée
Vacations
Gardes
Actes
Numéro
des pièces
ACTIVITES LIBERALES, en centre hospitalier
Etablissement
Service
Spécialité
Dates
Durée
Actes
Numéro
des pièces
II - ACTIVITES MEDICALES et HOSPITALIERES (uniquement lorsque l’activité principale est
exercée en médecine libérale)
Activité médicale en clinique ou en cabinet
Etablissement
Service
Cadre de l’emploi
Spécialité
Dates
Durée
Actes
Numéro
des pièces
Dates
Durée
Vacations
Gardes
Actes
Numéro
des pièces
Activité médicale en centre hospitalier
Lieu
Nature de l’emploi
Cadre de l’emploi
Fonction
Spécialité
III - ACTIVITES EXTRA - HOSPITALIERES
Participation effective à des actions humanitaires
Organismes
Lieu
Dates
Numéro
des pièces
Dates
Numéro
des pièces
Durée
Numéro
des pièces
Fonction d’intérêt général
Etablissement - Nature de la fonction
IV - ACTIVITE FORMATION
Formations personnelles qualifiantes
Universités - établissements
Spécialités -Diplômes
Formations personnelles non qualifiantes, liées à l’exercice de la spécialité, stages en France,
à l’étranger
Universités - établissements
Spécialités - Diplômes
Durée
Numéro
des pièces
Autres formations personnelles non qualifiantes et stages, en France, à l’étranger
Universités ou établissements
Matières
Durée
Numéro
des pièces
Matières enseignées
Nbre
d’heures
Numéro
des pièces
Nbre
d’heures
Numéro
des pièces
Fonction d’enseignement universitaire
Universités
Fonction d’enseignement médical et paramédical
Etablissements
Matières enseignées
V - AUTRES
Numéro
des pièces
Il est rappelé que ce dossier constitue une épreuve. Le dossier doit être déposé sous enveloppe fermée et
affranchie en deux ou trois exemplaires, selon le cas.
Un dossier supplémentaire est à déposer sous enveloppe non affranchie.
Ne pas relier ce formulaire avec les pièces justificatives