Triage: Classification clinique des patients aux

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REA
Triage: Classification clinique des patients aux urgences1-3
Gén:
• Le triage aux urgences (faite par l’équipe infirmière ou les médecins) doit pouvoir offrir des
soins rapides et adéquats en fonction du degré de sévérité de la situation clinique actuelle.
• Il existe de nombreux schémas et scores de triage. Le système des 5 catégories du triage
australien1 («Australasian Triage Scale», ATS) est souvent employé.
ATS Délai «début du Tx»
Description de la catégorie
11
immédiatement
Réanimation immédiate
22
< 10 min
Réanimation immédiate probable, très fortes douleurs
33
< 30 min
Situation à risque vitale ou situation d’urgence
44
< 60 min
Situation d’urgence potentielle ou complexe ou situation
sévère
55
< 120 min
Situations moins sévères ou problèmes administratifs
médicaux
Tableau 1: Triage selon l’échelle australienne (Australasian Triage Scale, ATS). 1
Patient arrive aux urgences
• Patient intubé/en apnée ou patient sans pouls palpable
ou:
• Patient aréactif
oui
11
immédiatement
non
• Situation à haut risque?
ou:
• Patient confus, léthargique ou
desorienté?
ou:
• Fortes douleurs?
oui
non
Combien de sources d’informations sont nécessaires?
< 10 min
Rx
Labo
aucune
Injection
Procédure
une
55
44
< 120 min
< 60 min
22
Consultation
plusieurs
• Fréquence cardiaque:
> 90/min
ou:
• Fréquence respiratoire
> 20/min
ou:
• Température corporelle:
< 36°C ou > 38°C
Si disponible/mesuré:
• SpO2 < 90 %
• Peak flow < 200 L/min
oui
non
33
< 30 min
Algorithme: Triage.2
1
Gerdtz MF, et al. J Adv Nurs 2001 ;35 :550-61. 2 Wuerz RC et al. Acad Emerg Med 2001 ;8 :170-6. 3 Beveridge R, et al. Ann Emnerg Med 1999 ;34 :155-9.
3
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P a t i e n t sans r é a c t i o n
 N° 144
 P r é p a rer défibrillateur externe automatique (DEA)
A
Airway
 L i b é rer les voies aériennes: Tête en extension, menton levé.
CAVE: traumatisme cervical!
 O b s e rver la re s p i r a t i o n :
Look - Listen - Feel
Respiration absente
Respiration
présente
 O b s e rver le patient
et transport dans
l’hôpital le plus
p ro c h e
B
Breathing
 Investigation au
cas par cas
Aides pro f e s s i o n n e l l e s
(médecin, sanitaire s
f o rm é s )
C
Circulation
 Ve n t i l a t i o n :
10-12/min
 Contrôle du
pouls aux 2 min
 2 insuff l a t i o n s (1 sec/insuff l a t i o n ) j u squ’à ce que la cage thoracique se lève
Aides
non
p ro f e s s i o n n e l l e s
Si absence de réponse
(jamais > 10 sec)
 Contrôle du pouls
( a rt è re caro t i d e )
Pouls
Pas de pouls
R C P  30 compressions thoraciques (1 0 0 / m i n)
+ 2 insuff l a t i o n s jusqu’à disponibilité du DEA.
= 1 cycle
C o m p ressions thoraciques:
• Au millieu du sternum, entre les mamelons
• C o m p ression forte (4-5 cm de profond) et rapide (100/min)
• E n t re chaque compression, relâchement complet
• Ne pas interro m p re les compressions (si possible)
 Les professionnels prennent la situation en charge ou le
patient bouge/donne réponse
DEA disponible
Contrôle rythmique: D é f i b r i l l a t i o n i n d i q u é e ?
Défibrillation
D
Defibrillation
 Défibrillation 1x
 R e p re n d re la RCP imméd i a t e m e n t : 5 cycles à
30 compr./2 insuff l a t i o n s
Pas de défibrillation
 R e p re n d re la RCP immédiatement:
5 cycles à 30 compr./2 insuff l a t i o n s
 Contrôle rythmique tous les 5 cycles
 Continuer avec le BLS jusqu’à ce que
des aides professionnelles re p re n n e n t
le relais ou que le patient bouge ou
qu’il donne réponse
BLS-Algorithme (Basic-Life-Support) [adapté selon: AHA, Circulation, 2005 ;112 : IV, 1-22]
5
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Arrêt cardio-respiratoire sans pouls
 A l g o r i t h me BLS ( p. 5): Organiser de l’aide —  144 — débuter la RCP*
 O 2 + préparer moniteur/Défibrillateur (si disponible)
Contrôle du ry t h m e :
Défibrillation OUI ou NON?
Ta c h y c a rdie ventriculaire /
TV sans pouls
A s y s t o l i e/
Activité électrique sans pouls
Défibrillation OUI
BOX 1
 Défibriller 1x: p. 6 «BOX DEFI»
 R e p re n d re i m m é d i a t e m e n t la RCP*
5 cycles
Zyklen RCP*
RCP* (~
(~ 22 min)
min)
BOX 2
Contrôle du ry t h m e :
(charger le défibrillateur durand RCP)
Défibrillation indiquée?
Défibrillation
OUI
Défibrillation
NON
Défibrillation NON
BOX 3
 Immédiatement RCP: 5 cycles
 Va s o p re s seur pendant la RCP:
• Adrénaline 1 mg IV/IO ‡ ,
répéter aux 3-5 min
ou:
• Va s o p re s s i ne 40 U (1 dose)
I V / I O ‡ afin de remplacer la
1 è re ou la 2 è m e d o s e
d’Adrénaline
 Si asystolie ou AESP lente:
• A t ro p i ne 1 mg IV/IO ‡ , r é p é t e r
aux 3-5 m i n (total 3 mg)
5 cycles
Zyklen RCP*
RCP* (~
(~ 22 min)
min)
 Défibriller 1x: p. 6 «BOX DEFI»
 R e p re n d re i m m é d i a t e m e n t la RCP
Durand la RCP (avant ou après la défibrillation):
• A d r é n a l i ne 1 m g I V / I O ‡ , répéter aux
3-5 min
ou:
• Va s o p re s s i ne 40 U IV/IO ‡ (1 dose) afin
de remplacer la 1 è re ou la 2 è m e d o s e
d’Adrénaline
Contrôle du ry t h m e :
Défibrillation OUI ou NON?
Défibrillation
NON
Défibrillation
OUI
55 cycles
Zyklen RCP*
RCP* (~
(~ 22 min)
min)
Contrôle du ry t h m e :
(charger le défibrillateur durand RCP)
Défibrillation indiquée?
 Défibriller 1x: p. 6 «BOX DEFI»
 R e p re n d re la RCP immédiatement après
la défibrillation
 ± A n t i a ry t h m iq u e s (durand la RCP; avant
ou après la défibrillation)
• A m i o d a ro ne:
300 mg I V / I O ‡ (1 dose), puis évtl.
répéter 1 dose de 150 mg IV/IO ‡
ou:
• L i d o c a ï ne:
1.0-1.5 mg/kg (~ 100 mg) IV/IO ‡ ,
puis 0.5-0.75 mg/kg IV/IO ‡ .
Max.: 3 doses ou 3 mg/kg
• ± M a g n é s i u m (pour torsade de pointes):
1.0-2.0 g IV/IO ‡ (dose de charg e )
 Après 5 cycles de RCP*, suivre avec BOX 2
S u i v re
BOX 1
I. Si asystolie
 S u i v re BOX 3
II. Si activité électrique
 Contrôle du pouls
Pas de
pouls
Pouls
présent
S u i v re
BOX 3
Débuter
le traitement
postréanimation
Algorithme: Arrêt cardio-respiratoire sans pouls [adapté selon: AHA, Circulation, 2005 ;112 : IV, 58-66]
* cf. p. 6 :«BOX: Pendant la RCP»
‡ cf. p. 6, AESP = Activité électrique sans pouls
7
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Hypothermie thérapeutique post-réanimation1-4
Gén:
Ind:3
Att:
2nd:
• Après une réanimation post arrêt cardio-circulatoire, on observe svt. des déficits neurologiques provoqués par une ischémie centrale.
• L’hypothermie thérapeutique juste après obtention d’une situation cardio-circulatoire spontanée (post REA), se traduit favorablement sur le déficit neurologique.1,2
• De nombreux mécanismes peuvent être attribués à la réduction du dommage cellulaire
neuronal par l’hypothermie thérapeutique:
- Inhibition de l’apoptose (= mort cellulaire programmée et dirigée sans réaction inflammatoire du tissu avoisinant)
- Baisse de l’effet d’excitation provoqué par l’ischémie et la reperfusion
- Trbl. de la concentration cationique intracellulaire suite à une dysfonction de pompes
ioniques
- Inhibition de cytokines pro-inflammatoires
- Inhibition de synthèse de radicaux libres
- Inhibition de l’oedème cérébral, autres
Critères d’exclusion d’une hypothermie thérapeutique (exceptions possibles)
1. Traumatisme ou hémorragie sévère
2. Maladie de base terminale où on renonce à un traitement intensif
3. Grossesse
4. Trbl. de la coagulation (exception: anticoagulation thérapeutique)
5. Durée jusqu’à la restitution spontanée et soutenue (définie comme: TAS > 80 mmHg
durant > 20 min) jusqu’au moment de la manoeuvre du refroidissement > 4 heures
1. Coma post-réanimation dans le contexte d’une fibrillation ventriculaire
Il n’y a pas de guidelines standardisés concernant la mise en oeuvre d’une hypothermie thérapeutique en post-réanimation.
Voici quelques informations générales:
• Conditions de base:
- Sédation (Midazolam: initial 0.2 mg/kg/h IV ou Propofol)
+ Analgésie (Fentanyl: initial 0.004 mg/kg/h IV ou Morphine 5 mg/h IV)
+ Relaxation (Rocuronium 0.5 mg/kg/h ou Atracurium, p. 41)
• Préparation:
- Cathéter artériel, voie veineuse centrale
- Monitoring cont. de la temp. corporelle (ex: sonde vésicale avec capteur thermique)
- Monitoring ECG
• Température corporelle cible: 32-34°C
• Début de l’hypothermie: aussi rapide que possible (objectif: < 4 h)
• Il existe plusieurs systèmes de refroidissement:
a) Systèmes de refroidissement externes:
- Couverture à air froid
- Coolpacks ou autres éléments refroidissant qui seront posés directement sur une
grande surface de la peau voire sur les grands vaisseaux.
- «Pansements» à système refroidissant intérieur continu, enrobant le corps
b) Systèmes de refroidissement interne (avec des perfusions refroidissantes):
- NaCl 0.9 % à 4°C (30 mL/kg) IV en 30 min. Ceci permet une baisse de la température corporelle d’environ 2°/h.
- Cathéters endovasculaires remplis d’un liquide refroidissant
• Durée de l’hypothermie: 12-24 h (une durée > 24 h augmente l’incidence infectieuse!)
• Contrôles des valeurs de laboratoire (aux 1-4 h):
- Gazométrie artérielle
- K+ (CAVE: l’hypokaliémie)
- Glycémie (CAVE: hyperglycémie, par baisse de l’activité et de la libération insulinique)
- Phosphate, lactate
- Chez des patients à mauvais pronostic, la valeur de l’Enolase neuronspécifique augmentée (ENS; N: < 15,2 µg/L).4
• Réchauffement (actif): 0.25-0.5°C/h3 jsuqu’à une température corporelle de > 36°C
• Hémorragie
• Infections
• Sepsis (surtout lors d’hypothermie prolongée!)
• Trbl. électrolytiques: hypokaliémie, hyperglycémie, hypophosphatémie, autres
Hypothermie thérapeutique post-réanimation suite à une FV:
12-24 h à une température corporelle à 32-34°
8
1
Holzer M, et al. NEJM 2002 ;346 :549-56. 2 Bernard SA, et al. NEJM 2002 ;346 :557-63 3 ERC Guidelines 2005. Resuscitation 2005 ;67 :157-341. 4 Aberle J et al. Intensivmedizin 2006 ;43 :37-43.
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Bradycardie
REA
DEFINITION
•
•
Fréquence cardiaque < 60/min
et:
Fréquence cardiaque plus basse par rapport à la clinique






G a rder les voies re s p i r a t o i res ouvert e s
Ventilation, si nécessaire, p. 36
E C G - M o n i t e u r : contrôle ry t h m i q u e
M e s u re de la TA
Oxymétrie
Accès veineux
 Signes ou symptômes d’une h y p o p e rf u s i o n
p rovoqués par la bradycard i e :
• Peau fro i d e
• Hypotension artérielle (TA S < 90 mmHg)
• Pouls périphérique alternant (fort / f a i b l e )
• P e rfusion organique i n s u ff i s a n t :
- I n s u ffisance rénale de type prérénal, p. 300
- Etat confusionnel
• Douleurs thoraciques , p. 122
• Choc, p. 18
Asymptomatique
Symptomatique
Bonne perf u s i o n
(patient «chaud»)
H y p o p e rf u s i o n
(patient «fro i d » )
e rv
t iuon g, /
ÜObbesrw
aa
ch
mM
o noint oi troi nr g
 P r é p a rer stimulateur cardiaque transcutané (patch):
Si BAV de haut degré (BAV 2° type 2 ou BAV 3°):
 I M M E D I AT E M E N T: coller et activer le stimulateur card . !
 Comme solution interm é d i a i re jusqu’à ce que le stimulateur
soit fonctionnel, considérer l’administration d’Atro p i n e :
• A t ro p i ne: 0.5 mg IV bolus, à répéter (dose max. 3 mg)
Si après 3 mg d’Atropine, il n’y a pas d’amélioration, le
stimulateur cardiaque sera activé.
 Dans l’intervalle (laps de temps de la mise en marche du
stimulateur ou lors d’un stimulateur ineff i c a c e ) :
• A d r é n a l i ne 0.2-10 µg/min IV cont.
ou:
• D o p a m i ne 2.0-10 µg/kg/min IV cont.
 P r é p a re r / m e t t re en place le stimulateur card i a q u e, p. 212
 Traiter les facteurs déclenchants:
cf. «5T» et «5H», p. 6: BOX «Pendant la RCP» + consultation
Algorithme: Bradycardie [adapté selon: AHA, Circulation, 2005 ;112 : IV, 67-77]
9
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Tachycardie avec pouls p a l p a b l e ‡
 Selon cas: Algorithme BLS
Appel à l’aide —  144 — débuter la RCP,
 O 2 , accès veineux, ECG-moniteur/Défi (analyse rythmique), TA, Oxymétrie
 R e c h e rche et traitement de facteurs déclenchants, cf. BOX 4 ( p. 10) et p. 6
( p. 5):
stable
Symptômes persistants
p. 6
instable
«Instable» signifie:
• Trbl. de l’état de conscience
• Douleurs thoraciques
• TAS < 90 mmHg
• Etat de choc, p. 18
• ECG (12 dérivations).
Si non disponible,
ad. strip ry t h m i q u e .
QRS larg e s *
(≥ 0.12 sec)
QRS fins*
(< 0.12 sec)
réguliers
irréguliers
BOX 1
• M a n o e u v re s
v a g a l e s (à titre
d’essai), p. 92
• Si échec:
- Adénosine 6 mg
IV bolus;
Si échec, ad.
12 mg IV bolus.
Si echec, évtl.
répéter 1x le
bolus de 12 mg
BOX 2
• Dg possibles:
- FA
- Flutter auriculaire
- Ta c h y c a rdie auric u l a i re multifocale
• Contrôle ry t h m i q u e :
- Diltiazem ou
b ê t a b l o q u a n t, p.
Rythme sinusal
Pas de conversion
• Dg possibles:
- TSV avec réentrée, p. 82
• Dg possibles:
- Flutter auriculaire
- Ta c h y c a rdie auric u l a i re ectopique
- Ta c h y c a rdie jonctionnelle
• Contrôle ry t h m i q u e :
- Diltiazem ou
b ê t a b l o q u a n t, p.
• Contrôle rythmique
Si récidive de la
t a c h y c a rdie, ad:
a) Adénosine ou
b) Diltiazem ou
b ê t a b l o q u a n t,
p. 100
BOX 3
• C a rdioversion électrique (synchro n e ) :
biphasique (selon appare i l : 120-200 J)
- Si conscient: avec sédo-analgésie, p. 73
- Si a rrêt cardiaque sans pouls  p. 7
100
- C AV E: C-I des BB
( e x : IC, asthme)
• Ad. consultation
réguliers
(monomorphes)
irréguliers
(polymorphes)
Si TV ou
Rythme pas clair
Si FA avec bloc de
branche
• ad. A m i o d a ro n e
- 150 mg IV en
10 min, à répéter
au besoin. Dose
m a x . / 2 4 h : 2.2 g
• ad. BOX 2
Si FA et syndrome de
p r é e x c i t a t i o n, p. 89
• Consultation
• Ne pas administre r
ou (altern a t i v e ) :
d e substances qui
- P ro c a ï n a m i d e , p. 10
inhibent le noeud
- Sotalol, p. 10
AV, c.à.d.:
• P r é p a rer la card i o- Ø Adénosine!
version électrique,
- Ø Diltiazem!
p. 72
- Ø Vérapamil!
- éléctive et
- Ø Digoxine!
- s y n c h ro n e
• Evtl. A m i o d a ro n e:
- 150 mg en 10 min
Si TSV en présence
IV
d’un bloc de branche préexistant,
p. 102 Si TV polymorphe
• ad. Adénosine 6 mg r é c i d i v a n t e
I V, cf. BOX 1
• Consultation
100
- C AV E: C-I des BB
( e x : IC, asthme)
• Tx causal
• Consultation
Si torsade de
p o i n t e s, p. 74
• M a g n é s i u m:
- 1.0-2.0 g IV en
5-60 min,
puis ~ 1 g/24 h IV
Algorithme: Tachycardie avec pouls palpable [adapté selon: AHA, Circulation, 2005 ;112 : IV, 67-77]
* Si le patient devient instable, on passe directement à une conversion électrique, cf. BOX 3
‡ Durant l’examen, plusieurs éléments doivent être considérés, cf. BOX 4 «Investigation/facteurs déclenchants», p. 10
TSV = Tachycardie supraventriculaire; IC = Insuffisance cardiaque
11