FICHE D`INSCRIPTION PHOTO

FICHE D’INSCRIPTION
PHOTO
SAISON 2016-2017
CATEGORIE :
N° LICENCE :
NOM : ________________________________________________
PRENOM : _________________________________________
DATE DE NAISSANCE : ________ / ________ / _____________
NATIONALITE : _________________________________
CLUB saison 2015-2016 (Mutation) : ____________________________________________________________________________
ADRESSE : _________________________________________________________________________________________________
CP ___________ VILLE ___________________________________________________________________________
! JOUEUR : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
! PERE : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
! DOMICILE : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
! MERE : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
! AUTRE : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
ADRESSE MAIL : ___________________________________________________________________________________________
(Nous envoyons les infos du club par mail, merci d’écrire lisiblement une ou plusieurs adresses mail consultées régulièrement)
COORDONNEES PRINCIPALES POUR INFORMATIONS
Annulation, report ou retard de match, d’entrainement, modification d’horaire, infos générales…
! SMS : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
&
Mail : __________________________________________________
TENUE DE MATCH - 35 €
☐
Je commande la tenue de match (obligatoire pour participer aux rencontres)
Taille (le modèle taille grand) :
☐ 4 ans
☐ 6 ans
☐ 8 ans
☐S
☐M
☐L
☐ 10 ans
☐ XL
☐ 12 ans
☐XXL
☐ 14 ans
☐3XL
Numéro souhaité (de 0 à 99) : ________
(Si dossier d’inscription remis avant le 25/09/16 et sous réserve que le numéro n’existe pas déjà dans l’équipe)
QUESTIONNAIRE DESTINE AUX PARENTS
Êtes-vous disponibles pour donner un coup de main ponctuel à l’organisation de certaines manifestations
Êtes-vous disponibles lors des matchs, pour tenir une table de marque ou le chronomètre (Formation assurée)
Souhaitez-vous prendre une part active dans l’organisation et fonctionnement du club
☐OUI
☐OUI
☐OUI
☐ NON
☐ NON
☐ NON
INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES / REMARQUES :
Merci de compléter le verso …/…
PERSONNE A CONTACTER EN CAS D’ACCIDENT
&
AUTORISATION PARENTALE
SAISON 2016-2017
PERSONNE A CONTACTER EN CAS D’ACCIDENT
NOM : ________________________________________________
PRENOM : _________________________________________
ADRESSE : _________________________________________________________________________________________________
CP ___________ VILLE ___________________________________________________________________________
! DOMICILE : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
! PORTABLE : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
! TRAVAIL : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
! AUTRE : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
AUTORISATION PARENTALE
(à compléter obligatoirement pour les enfants mineurs)
Je soussigné(e) _____________________________________________________________________________
père, mère, tuteur de l’enfant mineur ____________________________________________________________
- autorise Andrésy Chanteloup Maurecourt Basket (entraîneurs ou dirigeants) à prendre toute décision en cas
d’accident de mon enfant pendant les activités du club (stage, entraînement, déplacement, Tournoi, match…) ;
- autorise les dirigeants ou entraîneurs à choisir en fonction des circonstances les moyens de transport de leur
choix lors des déplacements (voitures particulières, transports en commun, car, autre…) ;
- décharge le club Andrésy Chanteloup Maurecourt Basket, ses dirigeants, ses entraîneurs et les conducteurs
occasionnels de toute responsabilité personnelle éventuelle en cas d’accident ;
- reconnais avoir été avisé par le club que mon enfant ne pourra être conduit en déplacement par une tierce
personne sans accord sur cette présente décharge ;
- autorise Andrésy Chanteloup Maurecourt Basket (entraîneurs ou dirigeants) à prendre des photos ou filmer
pendant les activités du club (stage, entraînement, déplacement, match…) ;
- autorise Andrésy Chanteloup Maurecourt Basket (entraîneurs ou dirigeants) à utiliser et exploiter les photos
ou films réalisés pour promouvoir le club (Bulletin communal, journal du club, site internet, calendrier, photos
d'équipe, ou tous autres supports dans le but de promouvoir le club).
Fait à ________________________ le _________________________
Signature (1)
(1) Faire précéder la signature de la mention « lu et approuvé »