ICSH recommendations for identification, diagnostic value

Recommandations ICSH pour l'identification et la quantification des schizocytes
avec détermination de leur valeur diagnostique
†
‡
§
–
††
–
G. ZINI*, G. D’ONOFRIO , C. BRIGGS , W. ERBER , J.M. JOU , S.H. LEE**, S. MCFADDEN , J. L. VIVES-CORRONS , N.
‡‡
§§
YUTAKA , J.F. LESESVE
*Research Center for Automated Methods in Hematology (ReCAMH), Institute of Hematology, Catholic University,
Rome, Italy †
Research Center for Automated Methods in Hematology (ReCAMH), Catholic University, Rome, Italy
‡Department of Haematology, University College London Hospital, London, UK
§
Pathology and Laboratory Medicine, University of Western Australia, Australia
Hospital Clinic i Provincial, University of Barcelona, Barcelona, Spain **
Department of Haematology, St George Hospital, Sidney, NSW, Australia
††Laboratory Consulting, Columbus, OH, USA
‡‡Daito Bunka University, Saitama, Japan
§§
Laboratory of Hematology, University Hospital, and Groupe Français d’Hématologie Cellulaire (GFHC), Nancy,
France
Correspondence:
Gina Zini, Research Center for Automated Methods in Hematology (ReCAMH), Service of Blood Transfusion, Institute
of Hematology, Catholic University of Sacred Hearth, Largo Agostino Gemelli, 8, 00168 Rome, Italy. Tel.: +39
063015195; Fax: +39 063055153; E-mail: [email protected]
doi:10.1111/j.1751-553X.2011.01380.x
Reçu le 18 février 2011; Accepté à la publication le 19 Septembre 2011
Keywords
Schistocytes, cytomorphology, red blood cell fragments, thrombotic microangiopathy, peripheral blood film
Traduction de l'article en anglais, à l'attention des TLM, par Philippe BIRAC - Février 2012 - Correction de la
traduction par le Pr JX CORBERAND - Hématologue - CHU Toulouse, que je remercie vivement
RÉSUMÉ
Les schizocytes sont des fragments de globules rouges (GR) produites par les dommages mécaniques au sein même
de la circulation sanguine. La détection de schizocytes est un indice important pour le diagnostic morphologique de
l'anémie microangiopathique thrombotique (AMT). Cependant, les critères d'homologation ne sont pas les mêmes
d'un laboratoire à l'autre, en raison de la variabilité de la forme et la nature des fragments, ainsi que la subjectivité
et l'hétérogénéité dans leur appréciation morphologique. Le manque de normalisation peut conduire à un
diagnostic erroné affectant le traitement et les résultats cliniques. Le Groupe de travail sur le schizocyte mis en
place par the International Council for Standardization in Haematology (ICSH) a préparé des recommandations
spécifiques pour normaliser l'identification des schizocytes, leur numération, l'expression du résultat. Elles
concernent le type de frottis, la méthode de comptage, la description morphologique basée sur des critères positifs
(cellules en casque, petites cellules en triangle irrégulier, ou en forme de croissant, cellules avec expansions pointues
et absence de zone claire centrale). Un comptage de schizocyte a une valeur clinique pour le diagnostic d'AMT en
l'absence d'autres anomalies importantes des hématies, avec seuil de confiance de 1%. Un comptage automatisé
des fragments de GR est également recommandé par l'ICSH comme un complément utile au microscope, compte
tenu de la haute valeur prédictive de résultats négatifs, mais nécessitant encore des recherches avec établissement
de limites dans la quantification.
INTRODUCTION
Les schizocytes, (du mot grec "schisto", cassé ou fendu), sont des fragments de globules rouges (GR) en circulation
dont un fragment a été perdu (Bessis, 1976). Ils sont généralement absents ou très rares dans le sang circulant
d'individus sains. La présence d'un nombre important de schizocytes dans le sang périphérique, en particulier en
l'absence d'autres anomalies morphologiques importantes des hématies, devrait conduire rapidement à la
1
recherche d'une microangiopathie thrombotique (Moake, 2002). L'anémie microangiopathique thrombotique
(AMT) comprend deux grands syndromes: le purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) et le syndrome
hémolytique et urémique (SHU). Le pronostic du PTT, en particulier, est mauvais sans traitement immédiat et
spécifique. Ces dernières années, l'efficacité et de nombre de vies sauvées par la mise en route du traitement par
échange plasmatique ont montré l'importance de réaliser la recherche de schizocytes et de les compter avant
même l'apparition de symptômes manifestes (Rock, Porta & Bobbio-Pallavicini, 2000). Un nouveau domaine
d'intérêt pour la numération des schizocytes est la surveillance des patients après greffe de cellules souches
hématopoïétiques, ou l'AMT est une complication fréquente et grave (Zomas et al, 1998; Martinez et al, 2005; Ruutu
et al, 2007; Lesesve et al. 2011).
Les schizocytes sont également une conséquence typique des traumatismes mécaniques causés par des anomalies
structurelles du cœur et des gros vaisseaux, souvent un dysfonctionnement au niveau de prothèse valvulaire (Marsh
& Lewis, 1969). Ils sont aussi observés aussi dans le HELLP syndrome, dans l'hypertension maligne, et dans les
cancers métastatiques. Des anomalies similaires à des schizocytes peuvent être trouvés en cas d'affections "nonAMT" liés à des anomalies génétiques ou acquises des hématies (par exemple anomalies de membrane des globules
rouges, thalassémie, anémie mégaloblastique, myélofibrose primitive et brûlures). Dans ces cas, ils présentent des
formes très variables et sont associés à une aniso-poïkilocytose marquée avec un large éventail d'anomalies de taille
et de forme qui, elles, ne sont pas spécifiques d'AMT (Bain, 2006a, 2010).
Les schizocytes sont détectés sur le frottis de sang périphérique en utilisant des procédures standards de
l'observation microscopique. Des critères morphologiques précis pour la reconnaissance et la numération des
schizocytes restent encore mal définis, et il existe une variabilité importante dans l'interprétation morphologique et
l'expression des résultats entre laboratoires et même entre lecteurs d'un même laboratoire (Lesesve et al., 2005).
Le manque de normalisation peut conduire à des résultats erronés, susceptibles de retentir sur le traitement et
l'évolution clinique. Bien que l'identification de fragments de globule rouge semble apparemment simple, il n'y a
pas de consensus publié de la définition de ce qu'est réellement un schizocyte (Lesesve, Salignac & Lecompte, 2001)
Des biais d'observateur peuvent être aussi notés liés à la façon dont est demandée la numération des schizocytes
(Burns, Lou & Pathak, 2004). Outre la faiblesse des critères d'identification, cette variabilité peut aussi dépendre de
différences dans la méthode de comptage (c'est-à-dire, simple aperçu général ou numération précise), de la zone du
frottis évaluée, du nombre de GR comptés, de l'utilisation de dispositif d'aide au comptage tels que le disque de
Miller, l'hétérogénéité du compte-rendu fait au médecin (présent / absent, évaluation qualitative ou quantitative).
Pour diminuer la variabilité inter observateur et améliorer la précision et la reproductibilité, un groupe de
morphologistes français s'est efforcé de mettre en place des règles de consensus national pour identifier les
schizocyte et leur numération (Lesesve et al., 2005). En outre, le comptage automatisé de fragments de globules
rouge a été récemment ajouté aux dernières générations de compteurs globulaires, comme outil de dépistage avec
une bonne sensibilité, mais une mauvaise spécificité pour la détection de schizocytes d'AMT (Saigo et al, 2002;
Lesesve et al, 2004a,b; Banno et al, 2005;. Abe et al, 2009). Comme, dans le cas des AMT liées à la greffe de cellules
souches (Zeigler et al, 1995;.. Ruutu et al, 2007), ont été mis en place des critères pronostiques comprenant la
numération des schizocytes, il est apparu encore plus justifié d'introduire une standardisation de cette mesure dans
les laboratoires de biologie clinique.
Dans le but d'améliorer la précision et la reproductibilité de la numération de schizocytes pour le diagnostic du PTT
et des AMT, un "groupe de travail international sur le schizocyte" a été mis en place en Novembre 2008 par la
nouvelle ICSH (McFadden et al., 2008).
Les objectifs détaillés de ce groupe étaient les suivants :
• définir des critères morphologiques standards pour l'identification des schizocytes
•
uniformiser la méthode de comptage des schizocytes
•
indiquer une valeur seuil de consensus pour le diagnostic d'AMT
•
évaluer la fiabilité et l'utilité clinique de la numération automatisée d'hématies fragmentées.
Les recommandations établies par le Groupe de travail Schizocyte de l'ICSH sont donc présentées dans cet article.
Seuls les critères sur lesquels il y a eu un consensus total ont été inclus dans ces recommandations.
2
RECOMMANDATIONS ICSH POUR L'IDENTIFICATION MICROSCOPIQUE DES SCHIZOCYTES (TABLEAU 1)
Le schizocyte doit être identifié sur la base de critères morphologiques positifs spécifiques
La faiblesse des critères d'identification et de classification est l'une des principales causes de mauvaise
reproductibilité de la numération des schizocytes. Les schizocytes sont décrits dans la littérature avec une variabilité
infinie dans la forme, qui englobe tous les globules rouges déformés, irréguliers, poïkilocytoses bizarres,
érythrocytes en forme de loupe, les sphérocytes hyperchrome atypiques, les hématies fantômes, etc. (Dacie & Lewis,
1968; Glassy, 1998). Deux positions différentes se sont dégagées de la discussion au sein du Groupe ICSH:
(i) l'inclusion dans la définition du schizocyte de n'importe quel type de petit fragment de cytoplasme de globule
rouge,
(ii) l'exigence de spécifications morphologiques pour que des fragments d'hématie soient inclus dans la définition de
schizocyte. Après discussion et examen des données publiées, le Groupe a convenu qu'un petit nombre de types
principaux de schizocytes soient identifiés en utilisant des critères morphologiques positifs. Un consensus a été
obtenu pour dire que les schizocytes sont des fragments d'hématies ou des érythrocytes amputés, à partir desquels
se sont formés ces fragments. Le mécanisme univoque de formation de schizocytes est l'atteinte mécanique de la
membrane des hématies s'empalant sur des filaments de fibrine ancrés à surface endothéliale et/ou un excès de
turbulence du sang (Means et Glader, 2009).
Selon l'ICSH, par conséquent, les schizocytes sont toujours plus petits que les globules rouges intacts et devraient
être définis comme suit (Figure 1a,b):
(i) de petits fragments de différentes formes, parfois avec des angles aigus ou en forme d'épines (triangles),
avec des bords rectilignes ou parfois un contour arrondi d'un côté (micro-croissants), souvent déformés,
habituellement de coloration sombre, parfois pâle comme résultat d'une perte d'hémoglobine au moment de
la fragmentation (Lesesve et al, 2005; Bain, 2006a); les micro-croissants doivent être distingués, sur la base de
leur taille, des hématies falciformes irréversibles (drépanocytes);
(ii) des cellules en casque, érythrocytes qui sont endommagés, avec une seule, rarement deux, zones
amputées surlignées par une bordure droite, dont des extrémités angulaires aiguës: la partie de cellule
manquante correspond aux fragments qui ont été séparées lors de la cassure de l'hématie sur le brin de
fibrine (Lynch, 1990);
(iii) Cellules endommagées, plus grande que les petits fragments, avec une paire de spicules, parfois même
deux ou trois paires, séparées par une bordure concave, semi-circulaire de la membrane. Ils sont
généralement désignés sous le terme de kératocytes (cellules cornues). Ils se forment dans les mêmes
conditions que les triangles, les croissants, et les cellules en casque et ont été produits par la rupture d'une ou
plusieurs pseudo-vacuoles périphériques suive de la fusion (couture) de la membrane cellulaire (Bessis, 1972,
1976). Des cellules morphologiquement identiques se produisent dans l'anémie hémolytique avec corps de
Heinz (e.g. déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase), résultat de la suppression d'un corps de Heinz
par un macrophage (Bain, 2006b; Barth & Hirschmann, 2007): elles se distinguent des kératocytes, comme
élément d'expression d'AMT, en tenant compte du contexte dans lequel elles surviennent.
(iv) globules rouges de petite taille, hyperdenses, de forme ronde et coloration intense (figure 1c): ils sont
nommés microsphérocytes (Bain, 2006a) ou sphéro-schizocytes (Bessis, 1972). Il n'y a pas de zone centrale,
pâle. Les microsphérocytes constituent une manifestation secondaire de la fragmentation et ne doivent être
inclus dans le décompte des schizocytes que s'il existe par ailleurs les formes de schizocytes mentionnées aux
points i) à (iii): ils sont probablement formés lorsque la rupture réduit la surface de la membrane de façon
proportionnée au volume restant de cytoplasme (Bain, 2006b) ou à la suite d'un changement de forme
d'autres schizocytes, qui se déroule dans les zones les plus aplaties du frottis, à proximité de son bord frangé
(Lesesve et al., 2002). Ils ne devraient pas être confondus avec les sphérocytes de la sphérocytose héréditaire
ou des anémies hémolytiques immunes, qui ont un diamètre diminué, mais qui ne sont pas aussi petits (bien
qu'il existe un chevauchement partiel de ces deux types de "sphérocytes", tant sur le plan morphologique que
sur la terminologie).
3
Tableau 1: Recommandations ICSH en Hématologie pour le comptage des schizocytes
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Le nombre de schizocytes doit être évalué sur des frottis de sang périphérique à l'aide d'un
microscope optique à grossissement moyen et la quantification estimée en pourcentage après
comptage d'au moins 1000 globules rouges
Un comptage de schizocytes doit être demandé et effectué lorsqu'un diagnostic de
microangiopathie thrombotique due à l'altération mécanique des GR est suspecté, souvent chez les
patients présentant une thrombopénie
Le schizocyte doit être identifié sur des critères morphologiques spécifiques positifs. Les
schizocytes sont toujours plus petits que les globules rouges intacts et peuvent avoir la forme de
fragments avec angles vifs et bords droits, de petits croissants, de cellules en casque, en de
kératocytes, ou de microsphérocytes *
Une numération de schizocytes doit être considérée comme cliniquement significative si les
schizocytes représentent la principale anomalie morphologique des globules rouges sur le frottis
(en dehors des signes de régénération érythropoïétique)
La présence d'un pourcentage de schizocytes supérieur à 1% est un argument fort en faveur du
diagnostic d'AMT chez l'adulte
La numération automatisée d'hématies fragmentées doit être considérée comme un complément
utile à l'analyse microscopique, car elle fournit des résultats rapides avec une forte valeur
prédictive en ce qui concerne les échantillons négatifs. Une analyse microscope est nécessaire pour
les échantillons positifs et lorsqu'il y a macrocytose **
* Considérés comme microsphérocytes uniquement en présence d'autres formes mentionnées
** Les macrocytes font courir le risque de sous-estimation ou provoquer l'absence d'alarme (faux-négatif)
Figure 1. Formes typique pour l'identification
spécifique des schistocytes.
(a) kératocyte (flèche du haut) et cellule en
casque (flèche du bas), près d'un érythrocyte
polychromatophile dans le coin inférieur gauche;
(b) schizocyte en forme de triangle (flèche) avec
une cellule en casque au dessus; (c) deux
microsphérocytes (flèches); dans un contexte
d'AMT, ils sont un produit dérivé de schizocytes.
4
Un comptage des schizocytes, exprimé en pourcentage des hématies, doit être réalisé au microscope selon une
méthode standardisée
Les schizocytes doivent être identifiés et comptés sur un frottis de sang périphérique en utilisant la microscopie
optique. Le frottis sanguin doit être réalisé, séché à l'air, fixé et coloré selon les procédures standards avec les
colorations panoptiques, telles que rapportés par l'ICSH (1984) et dont l'intérêt a été confirmé par des études
internationales (Barnes et al., 2005). Les automates réalisant les frottis et la coloration sont également acceptables.
Une évaluation quantitative est importante pour le diagnostic et le suivi des patients. Les résultats devraient être
exprimés en pourcentage, après avoir compté au moins 1000 globules rouges dans les zones optimales du frottis.
Toutefois, le résultat d'une évaluation quantitative ne doit être donné que lorsque les schizocytes sont l'anomalie
érythrocytaire dominante du frottis.
Les limites de confiance à 95% (erreur statistique essentielle) d'un pourcentage, varie significativement selon le
nombre d'évènements considérés, variant de 100 à 10 000 (RÜMKE - 1979) (Tableau 2). Le Groupe ICSH Schizocyte a
convenu que l'établissement du pourcentage à partir de 1000 hématies offre un compromis raisonnable entre la
précision requise et le temps nécessaire pour ce comptage. Ce seuil de 1000 cellules a été confirmé par un travail
"protocolé" effectué par les membres du groupe. Afin d'éviter que l'incohérence d'identification ne s'ajoute à
l'erreur statistique liée à la technique de comptage, les critères d'identification des schizocytes doivent être
standardisés.
Tableau 2 : Limites de confiance du pourcentage de schizocytes obtenu en fonction du nombre total de cellules
observées, variant de 100 à 10 000 (adapté des tables de Rümke, 1979)
Schizocytes %
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
15
100 GR
0,0 - 3,6
0,0 - 5,4
0,2 - 7,0
0,6 - 8,5
1,1 - 9,9
1,6 - 11,3
2,2 - 12,6
2,9 - 13,9
3,5 - 15,2
4,2 - 16,4
4,9 - 17,6
8,6 - 23,5
1000 GR
0,0 - 0,4
0,5 - 1,8
1,2 - 3,1
2,2 - 4,3
2,9 - 5,4
3,7 - 6,5
4,6 - 7,7
5,5 - 8,8
6,4 - 9,9
7,3 - 10,9
8,2 - 12,0
12,8 - 17,4
10 000 GR
0,0 - 0,1
0,8 - 1,3
1,7 - 2,3
2,6 - 3,4
3,6 - 4,5
4,5 - 5,5
5,5 - 6,5
6,5 - 7,6
7,4 - 8,6
8,4 - 9,6
9,4 - 10,7
14,3 - 15,8
GR = Globules Rouges
La région d'analyse du frottis influence l'identification des schizocytes. Des fragments anguleux, tout comme
d'autres types d'hématies normales et anormales, ont tendance à devenir sphériques près de l'extrémité des frottis
(Lesesve et al., 2002). Le comptage doit être effectué dans une zone du frottis de bonne épaisseur, généralement à
l'arrière de la queue, où les globules rouges commencent tout juste à se séparer les uns des autres. Cela exclut la
zone effilochée de la queue du frottis.
L'analyse microscopique doit être effectuée à un grossissement moyen avec un objectif 40x, 50x ou 60x, avec
immersion le cas échéant, avec des oculaires de 10x ou 12,5x (Bain, 2006a). Dans ces conditions, toutes les formes
atypiques doivent être assez facilement vues dans un nombre réduit de champs.
La numération des schizocytes a une valeur diagnostique spécifique dans les contextes cliniques d'AMT et les
situations voisines générées par l'altération mécanique des hématies
L'origine des hématies fragmentées est aussi hétérogène que leurs formes :
(i) Altérations mécaniques sur des filaments de fibrine dans les micro-vaisseaux (Bull & Kuhn, 1970; Bessis, 1976),
comme dans l'AMT, mais aussi turbulence excessive, forces de cisaillement, et adhésion anormale des globules
5
rouge à l'endothélium, c'est-à-dire à l'intérieur des cavités cardiaques ou dans les gros vaisseaux dont les surfaces
ont été modifiées ou lors d'anomalies pathologiques ou dans les circuits d'hémodialyse.
(ii) Anomalie du cytosquelette à l'origine d'une fragilité membranaire, souvent dans un contexte de
dysérythropoïèse, qu'elle soit génétique ou acquise (Bain, 2006a)
(iii) Une atteinte thermique de la membrane des hématies au cours des brûlures étendues, ce qui provoque la
formation de sphérocytes et microsphérocytes, avec détachement de fragments souvent sphériques
(microvésicules, bulles et bourgeons), mais parfois proche de schizocytes angulaires (Lawrence & Atac, 1992; Bain &
Liesner, 1996; Muller, Salignac & Lesesve, 2009).
Toutefois, pour le diagnostic d'AMT, le Groupe de travail ICSH a convenu que seuls les schizocytes formés dans le
cadre du premier de ces trois mécanismes (altérations mécaniques) sont à prendre en compte.
Une numération des schizocytes n'est réalisable et utile dans la pratique que si les schizocytes représentent la
principale anomalie morphologique des hématies sur le frottis
Dans la mesure où il existe des chevauchements morphologiques des schizocytes du fait de l'existence de syndromes
de fragmentation érythrocytaires et des situations où les fragments érythrocytaires proviennent d'hématies
intrinsèquement altérées, il est essentiel, avant d'effectuer une numération des schizocytes, d'établir que la
schizocytose est la principale anomalie et non que les schizocytes soient simplement une caractéristique d'un autre
syndrome. La numération des schizocytes ne présente pas d'intérêt si le processus pathologique sous-jacent est, par
exemple, l'altération érythrocytaire provoquée par les oxydants ou une pyropoikilocytose héréditaire. De rares cas
de syndromes myélodysplasiques peuvent associer fragments érythrocytaires et thrombopénie ; ils ne doivent pas
être pris pour une AMT.
Ainsi, le Groupe ICSH a convenu qu'il est nécessaire de prendre en compte la morphologie générale des hématies
dans le cadre du comptage des schizocytes pour le diagnostic d'AMT (Figure 2). Dans les PTT et les pathologies
voisines, on voit que les schizocytes constituent la principale anomalie morphologique, parfois associée avec des
signes modérés de stimulation de l'érythropoïèse, comme la polychromatophilie, la présence d'hématies ponctuées
et d'érythroblastes (Tsai, 2009). Le groupe ICSH recommande de ne donner qu'un résultat qualitatif dans les cas où
les schizocytes sont observés dans un contexte d'altérations érythrocytaires morphologiques multiples et
hétérogènes. Ceci est particulièrement vrai lorsque les données quantitatives sont nécessaires pour surveiller les
patients, tels que ceux qui présentent une AMT associée à une greffe de cellules souches hématopoïétiques. Dans le
résultat final, il convient de préciser si les schizocytes sont la principale anomalie morphologique des hématies ou
s'ils font partie d'un aniso-poïkilocytose grave généralisée ou s'ils se situent dans le contexte d'autres anomalies
suggérant un autre diagnostic. Dans ces derniers cas, le diagnostic d'AMT est peu probable et demande la réalisation
d'autres tests.
Selon le Groupe de Travail Schizocyte de l'ICSH, les sphérocytes, les hématies irrégulièrement contractés, les
dacryocytes, les acanthocytes et les échinocytes, ainsi que les "cellules mordues" qui sont une caractéristique de
l'altération oxydative ne devraient pas être incluses dans la numération des schizocytes. Les "cellules mordues", en
particulier, peut être définies comme des hématies avec une petite brèche dans le profile cellulaire, en forme de
morsure. La partie manquante est perdue lorsque l'hémoglobine précipitée (qui correspond aux corps de Heinz qui
sont invisibles sur les frottis fixés et colorés) est retirée par la rate, après les altérations oxydatives, et chez les
patients présentant un déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD) ou des hémoglobines instables (Bain,
2006b; Barth & Hirschmann, 2007) : pendant la crise hémolytique, les cellules mordues sont souvent associées à
des hématies irrégulièrement contractés, des échinocytes denses, et des hémi-fantômes. Le Groupe ICSH reconnaît
cependant que les termes de kératocyte, de cellule en casque, et d'hématie mordue sont considérés comme
synonymes par certains auteurs (Bain, 2006a). Les éléments arrondis de très petite taille, irréguliers, crénelés ou
déformés ainsi que les hématies micro-vésiculaires ne devraient pas non plus être inclus dans le compte, dans le
6
cadre d'une aniso-poïkilocytose. Toutes ces formes peuvent être dues à une matrice profondément
dysérythropoïétique, formées au sein d'une moelle fibrotique au moment de leur libération dans la circulation
sanguine ou sont produites par lésion thermique ou chimique sévère. Parfois, ces formes sont observées en même
temps que des schizocytes typiques, au cours des brûlures, dans les thalassémies majeure ou intermédiaire, dans la
myélofibrose primitive, la mégaloblastose, les anémies sidéroblastiques congénitales, les dysérythropoïèses
congénitales, les carences en fer profondes et prolongées et les myélodysplasies sévères. Une certaine confusion
peut se produire dans des conditions similaires, où poikilocytes et fragments bizarres peuvent être
morphologiquement proches, voire impossible à distinguer des schizocytes typiques produits par des agressions
mécaniques (Bain, 2010). Des schizocytes peuvent être vus, généralement en nombre très faible, dans d'autres
pathologies telles que la coagulation intra-vasculaire disséminée et les pathologies infectieuses. Toutefois, le
nombre de schizocytes, dans ces cas, a rarement une valeur diagnostique spécifique1.
1
"Les schizocytes sont comptés comme hématies fragmentées dans la pratique des laboratoires de biologie
cliniques" (Société japonaise d'Hématologie biologique, communication personnelle).
Frottis de sang périphérique d'un cas de purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT).
(a) Les flèches indiquent une cellule en casque (en bas à
gauche), un micro-sphérocyte (en haut à gauche), un
kératocytes (en haut au centre), et un micro-croissant
(angle inférieur droit)
(b) ici les anomalies morphologiques comprennent
kératocytes, microsphérocytes, cellules en casque,
micro-croissant et schizocytes triangulaires.
Un taux de schizocytes au-dessus de 1% est un solide indicateur morphologique du diagnostic d'AMT chez l'adulte
La fourchette des valeurs normales de schizocytes chez l'adulte sont mal définies et de données de manière variable
selon les laboratoires. Il n'y a pas de consensus dans la littérature sur la limite supérieure pour l'adulte en bonne
santé; elle est, dans la pratique générale, donnée au-dessous de 1% (Klein et al., 1975). Burns, Lou et Pathak (2004)
ont trouvé une limite supérieure de 0,2% chez les individus normaux, 0,6% chez les patients atteints d'insuffisance
rénale, 0,45% chez des femmes en pré-éclampsie, et 0,48% chez les patients porteurs de valves prosthétiques
fonctionnant normalement; ils ont aussi trouvé chez six patients atteints de PTT des valeurs de schizocytes se situant
dans une fourchette de 1,1 à 9,04 %. Lesesve, Salignac et Lecompte (2007) ont trouvé une valeur maximale de 0,19%
chez 119 sujets en bonne santé.
Le Groupe de travail ICSH Schizocyte a convenu qu'une valeur supérieure à 1% de schizocytes sur un frottis de sang
périphérique chez l'adulte est une solide indication cytomorphologique en faveur du diagnostic d'AMT, en l'absence
d'autres signes suggérant un autre diagnostic.
7
Si les schizocytes sont absents alors qu'il y a une forte suspicion d'AMT, la recherche de schizocytes sur frottis
sanguin doit être répétée quotidiennement, puisque l'apparition de schizocytes peut parfois être retardée de
plusieurs jours. Dans de rares cas, les schizocytes n'apparaissent absolument pas tout au long de l'AMT (Fava &
Galizia, 1995; Akiyama et al, 1997; Daram et al, 2005). Toutefois, pour le diagnostic d'AMT associée à la greffe, une
valeur seuil plus élevée est souvent adoptée (Figure 3). Un Groupe de travail international a recommandé un seuil de
4% (associé à une thrombopénie, une augmentation des LDH, une diminution du taux d'hémoglobine et une
diminution de l'haptoglobine) (Ruutu et al., 2007). La figure 4 présente un diagramme de recommandations
pratiques pour l'utilisation de comptage des schizocytes pour établir le diagnostic d'AMT.
L'observation de fragments d'hématies est fréquente juste après la naissance, avec des valeurs allant de
1,4 à 1,9% chez les nouveau-nés normaux et 4,09 à 5,05% chez les nouveau-nés prématurés (Garzia et al,
2005;. O. Fenneteau, données non publiées). Cependant, les recommandations ICSH présentée ici
s'appliquent uniquement chez les patients adultes.
Figure 3 : Frottis de sang périphérique d'un cas d'AMT post-transplantation.
(a) un kératocyte (flèche gauche), une cellule casque
(flèche droite), et plusieurs érythrocytes triangulaires
hyperchromatiques sont présents
(b) deux kératocytes (flèches du haut) et deux
microsphérocytes déformées (flèche en bas) sont
présents avec, en plus, des fragments de GR encore plus
bizarres.
8
Y a t'il des
schizocytes sur
le frottis ?
oui
non
Les schizocytes sont ils
l'anomalie dominante (+/hématies polychromatophiles,
érythroblastes et
thrombotopénie) ?
Y a t'il une forte
suspicion clinique
de MAT ?
Oui
Non
Analyse du
frottis pour
caractériser
d'autres
pathologies
Suspicion
de MAT
Numération
des
schizocytes
sur frottis
Oui
Non
Faire un
frottis
sanguin
quotidien
Fin de
l'action
Numération
automatisée
des hématies
fragmentées
Figure 4 : Arbre décisionnel concernant le nombre des schizocytes conformément aux indications ICSH (initialement
esquissé par B. J. Bain) –
La numération des hématies fragmentées par technique automatisée est un complément utile à la microscopie,
car elle fournit des résultats rapides avec forte valeur prédictive négative
Tous les analyseurs d'hématologie de dernière génération possèdent un dispositif d'alarme pour la
présence d''hématies fragmentées (HF), et certains d'entre eux fournissent également des méthodes pour la
numération automatisé des HC sur des échantillons de sang anticoagulés par EDTA, grâce à la mesure de la diffusion
vers l'avant (forward scatter) combinée à l'intensité de fluorescence (Jiang et al, 2001;.. Abe et al, 2009) ou par
analyse optique en 2 dimensions (Lesesve et al, 2004a, b).
La numération automatisée de HF est un nouveau paramètre prometteur pour le dépistage de routine en
raison de son faible coût et de sa disponibilité immédiate. La reproductibilité est excellente, en particulier pour les
valeurs élevées. Sa stabilité dans le temps est limitée à moins de 24 heures (Banno et al., 2005). Les méthodes
automatisées montrent une bonne corrélation avec le pourcentage de schizocytes dans les cas d'AMT ou de
transplantation (Saigo et al., 2002; Lesesve et al., 2004a,b). Cependant, l'une des deux méthodes actuellement
disponibles tend à légèrement sous estimer la numération de HF par rapport à la microscopie (Banno et al., 2005)
9
alors que la seconde montre une légère surestimation (Lesesve et al., 2004a,b; Garzia et al., 2005). Des faux
négatifs sont observés sur des prélèvements dont le VGM est > 105 fL, probablement par le fait que les grosses HF
sont inclus dans la fraction des microcytes. La sensibilité et la spécificité pour le diagnostic d'AMT varient en fonction
de la position du seuil. Cependant, la valeur prédictive des résultats négatifs est rapportée comme élevée (Garzia et
al., 2005; Lesesve, Salignac & Lecompte, 2007).
Sur la base des publications scientifiques, sur l'expérience personnelle des membres du groupe et des experts
relecteurs, le groupe ICSH Schizocytes reconnait l'utilité d'un comptage automatisé des HF comme méthode de
dépistage de routine dans les laboratoires de routine. Tous les prélèvements donnant un résultat positif au moment
du diagnostic, ainsi que les échantillons macrocytaires donnant un résultat négatif doivent être l'objet d'un examen
au microscope. Un des avantages majeurs de la numération automatisée est de permettre un suivi exact et précis
des échantillons réellement positifs.
NOTE SUR LA METHODE DE TRAVAIL DU GROUPE ICSH SCHIZOCYTE
Pour développer les recommandations présentes, le groupe de travail ICSH a procédé en fonction des étapes
suivantes :
• Revue et analyse exhaustive de la littérature sur AMT, hématies fragmentées et schizocytes: il en est ressorti la
confirmation de l'incohérence des critères de définition existants;
• enquête par questionnaire sur la numération des schizocytes dans 31 laboratoires dans le monde, qui indique
une mauvaise uniformité des résultats de numération des schizocytes, allant de la description semi-quantitative
(peu nombreux/assez nombreux/nombreux ou présence/absence) au rendu d'une valeur en pourcentage;
• vaste échanges d'opinions et de comparaisons entre les membres par e-conférences, incluant l'échange de
photos et de frottis sanguins colorés, visant à définir des critères de nomenclature et de morphologie;
• 6 frottis de sang périphérique avec un taux de schistocytes faible, intermédiaire et élevé pour vérification par la
pratique et affinage des critères proposés, ont été envoyés, par voie postale, à l'ensemble des membres du groupe;
• discussions et projections de diapositives pour arriver à un accord sur les aspects morphologiques de cellules
sélectionnées ainsi que pour les hématies fragmentées sur des frottis sanguins, au cours de trois réunions ICSH , en
mai 2009, novembre 2009, et mai 2010.
Les recommandations consensuelles ont été partagées avec un panel d'experts internationaux
"remerciements") pour avis supplémentaire avec d'être soumis à une publication avec comité de pairs.
REMERCIEMENTS
Le comité tient à remercier chaleureusement les experts relecteurs suivants pour leurs commentaires:
Barbara J. Bain, Department of Hematology, St. Mary’s Hospital Campus of Imperial College, Faculty of
Medicine, London, UK.
Yohko Kawai, International University of Health and Welfare, Sanno hospital, Tokyo, Japan.
Jin-Yeong Han, Dong-A, University College of Medicine, Busan, Korea.
S. Mitchell Lewis, Department of Haematology, Hammersmith Hospital, London, UK.
Samuel J. Machin, The University College London Hospitals, London, UK.
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(voir
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