BDE Frottis Cervical A4 (YS) - Centre de Pathologie Alizés

ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES
Dr Youri SOCRIER
N° d’enregistrement CCP
Ancien Interne des Hôpitaux de Toulouse
Ancien Assistant Spécialiste des Hôpitaux
CENTRE DE
PATHOLOGIE
ALIZÉS
17 imm. Le Patio Houelbourg
Tél. 0590 26 84 96
Rue Ferdinand Forest
Fax. 0590 26 92 74
ZI Jarry 97122 Baie-Malhaut
Mail. [email protected]
PATIENT
MÉDECIN PRESCRIPTEUR : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
NOM :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ PRÉNOM :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
MÉDECIN PRÉLEVEUR : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
DATE DE NAISSANCE :
RÉSULTATS À ADRESSER À : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
N° SÉCURITÉ SOCIALE : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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DATE DE PRÉLÈVEMENT :
ADRESSE : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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DEPISTAGE
DE CONTRÔLE
TYPAGE HPV SI ASCUS
DEMANDE DE FROTTIS CERVICAL
RENSEIGNEMENTS CLINIQUES
DATES DES DERNIÈRES RÈGLES :
ANTECEDENTS GYNECOLOGIQUES
FROTTIS PATHOLOGIQUE
CONISATION
MÉNOPAUSE
HYSTÉRECTOMIE
HT LASER DU COL
CONTRACEPTION :
TRAITEMENT HORMONAL :
OUI
NON
ASPECT DU COL : ..........................................................................
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