2009_3_Beran et al_FR - International Diabetes Federation
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Soins de santé Accès à l'insuline et obstacles aux soins : résultats du protocole RAPIA au Vietnam David Beran, Nguyen Thy Khue, Hoang Kim Uoc, Le Quang Toan, Larry Deeb L'accès aux soins du diabète est problématique dans de nombreux pays en raison de divers facteurs, tels que le coût des médicaments et les distances géographiques qui séparent les personnes atteintes de diabète des prestataires de soins qualifiés. Or, sans un accès adéquat à des médicaments et à des soins, les personnes atteintes du diabète risquent de présenter des complications et de mourir de façon précoce. Les auteurs dressent un état des lieux des soins et fournitures proposés aux personnes atteintes de diabète au Vietnam. Méthode d'évaluation Le protocole RAPIA n'est pas une évaluation statistique du système de santé ; il a pour but d'analyser rapidement la situation en matière de soins de diabète dans un pays donné. L'objectif est de brosser un tableau précis du système de santé afin d'adresser des recommandations d'action aux différentes parties prenantes concernées par le diabète dans un pays donné. Ce protocole a été appliqué à Hanoi et Hô Chi MinhVille, ainsi que dans les provinces de Thai Nguyen et de Dong Nai. D'après des estimations récentes, 2,5 % traves à l'accès à l'insuline et aux soins du de la population de plus de 20 ans ont un diabète est nécessaire. L'International Insulin Approvisionnement en insuline diabète de type 2 au Vietnam, un pour- Foundation (IIF) estime que l'augmentation Le ministère de la santé a dressé des listes centage qui devrait passer à 3,5 % d'ici de l'offre d'insuline par le biais de dons et des médicaments disponibles aux différents 2025.1 Le Vietnam compterait par ailleurs d'autres moyens, bien que généreuse, n'ap- niveaux du système de santé. Ces listes 430 cas prévalents de diabète de type 1. 1 porte qu'un soulagement temporaire. D'où sont également utilisées par les organismes Or, on le sait, l'accès à l'insuline constitue l'importance d'identifier les causes profondes d'assurance maladie pour rembourser le un aspect important du traitement, tant des problèmes d'approvisionnement en in- coût de ces médicaments. La liste pour le pour le diabète de type 1 que de type 2. suline et de fourniture de soins du diabète diabète inclut des insulines mixtes, à action et de s'y attaquer. Ce constat a conduit l'IIF rapide et à action prolongée. Les insulines Pour assurer un accès adéquat à des four- à développer le protocole d'évaluation ra- mixtes et à action rapide doivent être pré- nitures du diabète et à des prestataires de pide pour l'accès à l'insuline (RAPIA, Rapid sentes dans les hôpitaux centraux, centraux soins qualifiés, une analyse claire des en- Assessment Protocol for Insulin Access).2 provinciaux, généraux et de district ; celles Décembre 2009 | Volume 54 | Numéro 3 19 Soins de santé 20 à action prolongée sont uniquement dispo- demande. Si l'on retire ces établissements Dans le cadre de l'étude de l'impact des nibles dans les hôpitaux centraux, centraux de l'échantillon total, près de 60 % dispo- dons sur le coût général des soins du dia- provinciaux et généraux. sent d'insuline. bète, des interviews approfondies ont été réalisées auprès de huit enfants atteints “ L'insuline et les médicaments oraux pour le traitement du diabète sont soumis à Le coût de l'insuline de diabète de type 1 suivis à l'hôpital des constitue un obstacle enfants n° 1 d'Hô Chi Minh-Ville. Parmi majeur à des soins de ceux-ci, deux ont été diagnostiqués après taxe sur la valeur ajoutée de 5 %. Le qualité au Vietnam, l'introduction de l'insuline gratuite par les Vietnam ne possède pas de système cen- en particulier pour programmes IFL et CLAN et n'ont dès lors tralisé d'achat de médicaments. Le choix les enfants atteints de jamais dû payer leur insuline. Les autres des médicaments s'effectue donc au ni- diabète de type 1. un droit à l'importation de 5 % et à une 3 veau de l'établissement par un comité ” devaient auparavant payer 11,60 USD en moyenne par flacon de 100 IU d'insuline. Médicaments et repose sur les recomman- Coût de l'insuline – un obstacle Au moment des interviews, tous les enfants dations des médecins en collaboration majeur au suivi du traitement à une exception près bénéficiaient d'un avec les pharmaciens. Un appel d'offres Plus d'un tiers des personnes interrogées accès gratuit à l'insuline. Les coûts moyens est ensuite publié. La figure 1 montre le dans le cadre du protocole RAPIA ne totaux par mois pour ces enfants avant l'in- prix équivalent de l'insuline par flacon de doivent pas payer l'insuline car elles ont troduction de l'insuline gratuite s'élevaient 100 IU à différents niveaux du système souscrit à un régime d'assurance couvrant à 55 USD ; avec l'introduction de l'insuline de santé. ces coûts en tout ou en partie, ou parce gratuite, ils ne sont plus que de 44,6 USD. qu'il s'agit d'enfants recevant des dons La figure 2 présente la ventilation de ces L'approvisionnement en insuline n'est pas d'insuline par le biais des programmes coûts généraux et l'impact de l'introduction un problème dans le secteur privé ; 49 % Insulin for Life (IFL) et Caring and Living as de l'insuline gratuite. des pharmacies privées visitées en ven- Neighbours (CLAN). Les programmes IFL et dent. Il convient toutefois de noter que CLAN fournissent en effet gratuitement de Le coût de l'insuline constitue un obstacle certaines pharmacies implantées dans le l'insuline aux enfants de l'hôpital national majeur à des soins de qualité au Vietnam, voisinage d'hôpitaux pédiatriques ne ven- de pédiatrie d'Hanoi et à l'hôpital des en particulier pour les enfants atteints de dent pas d'insuline en raison de la faible enfants n° 1 d'Hô Chi Minh-Ville. diabète de type 1. Le coût global par an et par enfant, même en cas d'accès à de Figure 1 : Prix équivalents minima, maxima et moyens en USD par flacon de 100 IU d'insuline à différents niveaux du système de santé 40,0 $38,9 $41,3 Les soins sont essentiellement fournis dans les hôpitaux des grandes zones ur- 35,0 baines, avec pour conséquence des coûts 30,0 de transport élevés (voir figure 2). En 25,0 5,0 Prix en USD $23,5 $22,0 20,0 10,0 soit 64 % du PIB nominal par habitant. Les autres obstacles aux soins 45,0 15,0 l'insuline gratuite, s'élève à 535,20 USD, $16,9 $12,1 $16,0 $14,0 $8,7 $5,9 $17,0 $14,0 $9,2 $7,3 $4,0 Guide des prix du ministère de la santé Prix en cours dans le secteur public Maximum outre, les médecins de ces établissements Minimum sont surchargés et, dès lors, incapables Moyenne de consacrer suffisamment de temps à l'éducation des personnes atteintes de diabète. Ces facteurs, combinés au coût élevé de l'insuline et des médicaments, se Prix d’achat dans le secteur privé Prix de vente dans le secteur privé Prix d’achat du patient traduisent par un taux de suivi extrêmement faible du traitement et des niveaux de complications élevés. Décembre 2009 | Volume 54 | Numéro 3 Soins de santé Conclusion l’implication de la communauté et des L'insuline est vitale pour la survie des per- associations du diabète sonnes atteintes de diabète de type 1 et les politiques nationales de soutien. déterminante pour la gestion correcte du traitement de certaines personnes atteintes Parmi ces 11 éléments, le suivi du traitement de diabète de type 2. Le principal défi à est l'un des principaux défis au Vietnam. Les l'accès à l'insuline au Vietnam est le coût. deux principales causes de cette situation La prise en charge de ce problème est sont le coût élevé des médicaments et le importante tant pour la personne atteinte faible niveau d'éducation des personnes de la condition que pour l'ensemble du atteintes de diabète. Or un mauvais suivi système de santé. du traitement marque le début d'un cercle vicieux avec l'accentuation de la maladie et L'insuline ne garantit cependant pas à elle de ses complications, la hausse du fardeau seule des soins de diabète de qualité. Les financier pour l'individu et le système de 11 points suivants doivent également être santé et une mortalité précoce. pris en compte pour garantir des soins du diabète de qualité au Vietnam :4 l’organisation du système de soins de santé “ David Beran, Nguyen Thy Khue, Hoang Kim Uoc, Le Quang Toan, Larry Deeb David Beran est coordinateur de projet au sein de l'International Insulin Foundation et moniteur de recherche principal au sein du Centre for International Health and Development de l'University College London, Royaume-Uni. Nguyen Thy Khue est professeur à l'université de médicine et de pharmacie d'Hô Chi Minh-Ville, Vietnam. Hoang Kim Uoc et Le Quang Toan travaillent à l'hôpital national d'endocrinologie de Hanoi, Vietnam. Larry Deeb est président du Groupe de travail de la FID sur l'insuline, les bandelettes de test et autres fournitures du diabète. Il est apparu que le Remerciements respect du traitement Les auteurs tiennent à remercier les administrateurs de l'International Insulin Foundation, Kate Armstrong, Garry Warne, Ta Van Binh, Nguyen Bich Phuong et toutes les personnes qui ont participé à la mise en œuvre du protocole RAPIA au Vietnam. la collecte des données constituait un obstacle la prévention majeur au Vietnam. les outils de diagnostic et les infrastructures ” l’approvisionnement en médicaments Le Vietnam tente aujourd'hui de résoudre l’accessibilité et le coût abordable des ce problème et le fardeau croissant du médicaments et des soins diabète par le biais de diverses mesures. les prestataires de soins Une réorganisation du système de santé les problèmes de suivi du traitement autour du diabète et d'autres maladies non l’éducation au diabète et l’autonomisation transmissibles est cependant nécessaire. Le Groupe de travail de la FID sur l'insuline a bénéficié du soutien de la Lilly Foundation pour ce projet. Le projet pilote et le développement du protocole RAPIA ont été rendus possible grâce à la World Diabetes Foundation ; d'autres applications ont également été soutenues par l'unité Essential Drugs and Medicines de l'OMS et la Diabetes Foundation. Figure 2 : Coûts des soins du diabète pour les enfants atteints de diabète de type 1 avant et après l'introduction de l'insuline gratuite. 100% 90% Références 11% 14% 80% 70% Tests de laboratoire 36% 45% 60% 50% 40% 21% 30% 2% 20% 10% 3% 2% 29% 36% Avant l’insuline gratuite (Coût total en USD : 55,0) Introduction de l’insuline gratuite (Coût total en USD : 44,6) 0% 1 International Diabetes Federation. Diabetes Atlas. IDF. Brussels, 2006. 2 Beran D, Yudkin J S, de Courten M. Assessing health systems for insulin-requiring diabetes in sub-Saharan Africa: developing a 'Rapid Assessment Protocol for Insulin Access'. BMC Health Serv Res 2006; 6: 17. 3 M inistry of Finance, General Department of Customs. Tax 2007 Export-Import Tariff and VAT on Imports. Saigon Cultural Publishing House. Saigon, 2007. 4 Beran D. The Diabetes Foundation Report on implementing national diabetes programmes in sub-Saharan Africa. International Insulin Foundation. London, 2006. Produits de consommation Insuline Tarifs des consultation Coûts de transport Décembre 2009 | Volume 54 | Numéro 3 21