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StrategyGame Outdoor Demande de participation membre occasionnel 2010 au 2011 Cadre S.GO Cadre S.GO Renouvellement 2011/2012 : Membre…………………………….………………Démission : Le…………………………….………Motif : Signature Présidant : …………………………….………………… Radiation : Le…….……………………………Motif : …….……………………………….. Nom : …………………………………………… Pseudo : …………………………………………… Prénom : …………………………………………… Année de naissance: …………………………………………… Nationalité: …………………………………………… N° Carte de membre : MO Adresse : …………………………………………… -Attestation de responsabilité civile. …………………………………………… -Décharge de responsabilité. Code postal : …………………………………………… Ville : …………………………………………… … Tel domicile : …………………………………………… Situation familiale : …………………………………………………….. Pièces à joindre Tel portable : …………………………………………… Emploi : Mail : ……………………………………………………… …… …………………………………………… Attention remplir le dos de la feuille -Présentation de la carte d’identité. -Un chèque de cotation de 20 €. -Un chèque d’adhésion de ……………€. -Prêt de matériel…………………………..€. Cadre S.GO O/N O/N O/N O/N O/N O/N Fait à :………………………………………… Le : …………………………………………… Signature avec la notion « Lu et approuvé les statuts, le règlement intérieur » …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… …………………… Demande de participation membre occasionnel 2010 au 2011 PERSONNE A CONTACTE EN CAS ACCIDENT. IMPORTANT StrategyGame Outdoor Avoir lu statuts et règlements intérieur : Oui / non Nom : …………………………….………………………………………………….. Prénom : Adresse de votre médecin de famille : Nom :…………………………………………………………………….. …………………………….………………………………………………….. Prénom :........................................................................................ Liens de parenté : Adresse :……………………………………………………………… …………………………….………………………………………………….. A avez-vous votre brevet de secourisme : Adresse : …………………………….………………………………………………….. Oui / Non En cas d’hospitalisation accepté vous un anesthésie générale : Oui / Non …………………………….………………………………………………….. …………………………….………………………………………………….. Oui / non Demande d’adhésion membre régulier : Oui / non Equipement présent : Oui / non Tel :………………………………………………………………………... …………………………….………………………………………………….. Demande d’adhésion membre bienfaiteur : Quel est votre groupe sanguin : Bonne esprit : Oui / non Respecte la sécurité et les règles : oui / non Répond à toute obligation administrative : Oui / non Accord conseil : oui / non Accord président : oui / non Date : …………………………….………………………………………………….. Tel : …………………………….……………………………………………… Fait à : Portable : ……………….………………………………………………….. ………………………………………………………………………………… Travail : ………………….………………………………………………….. Le : ………………………………………………………………………………… Signature avec « lu et approuvé » Conseil ou recommandation ............................................................................................................. ............................................................................................................. ............................................................................................................. ............................................................................................................. ............................................................................................................. ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………