10 Demande de Carte Jeune - Fédération Française de courses

FÉDÉRATION FRANÇAISE DE LA COURSE LANDAISE
1600 Avenue du Président Kennedy – BP 201
40282 SAINT PIERRE DU MONT Cedex
Tél. : 05 58 46 50 89 / Fax : 05 58 06 17 45 / E-mail : [email protected]
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DEMANDE DE CARTE JEUNE COURSAYRE
A renvoyer avant le 30 avril 2017
Nom : …………………………………………………. Prénom : ………………………………………………………
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………….
Code Postal : /__/__/__/__/__/
VILLE : ……………………………………………………………………………….
E-mail : ……………………………………………………@..........................................................................................
Tél. : /__/__/ /__/__/ /__/__/ /__/__/ /__/__/
Date de Naissance : /__/__/ /__/__/ /__/__/__/__/
Profession : ……………………………………………….ou Niveau d’étude : …………………………………………
Présenté par le Club de (Cachet du club et signature du Président obligatoires) : ………………………………………
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Elle est proposée à tous les jeunes coursayres de 15 à 22 ans (nés entre le 01/01/1995 et le 31/12/2002).
Elle ne peut s’obtenir que par l’intermédiaire d’un club affilié ; elle peut être comptabilisée dans les 8 licences
minimum obligatoires du club.
Elle donne droit à l’accès gratuit à toutes les courses organisées sous l’égide de la FFCL (exceptés le Festival Art et
Courage et les courses dites de bienfaisance décidées par la FFCL).
Dans le cas où le spectacle se déroule à guichets fermés, l’organisateur est forcé d’imposer un quota d’entrées.
Coût de la Licence : 41 €
Cazérienne : ……….
30 €
Licence : …………..
3€
Frais de dossier : ….
8€
TOTAL :
41 €
Cachet du Club et
Signature du Président de Club
Joindre pour le dossier :
- 1 photo d’identité
- copie de la carte d’identité
- 1 chèque de 41 € à l’ordre de la FFCL
Fait à ……………..……………., le /__/__/ /__/__/ 20/__/__/
Signature du Jeune Coursayre :
Signature des Parents (si mineur) :