ADHESION AU COMITE REGIONAL LANDES BEARN A renvoyer

FÉDÉRATION FRANÇAISE DE LA COURSE LANDAISE
5
1600 Avenue du Président Kennedy – BP 201
40282 SAINT PIERRE DU MONT Cedex
Tél. : 05 58 46 50 89 / Fax : 05 58 06 17 45 / E-mail : [email protected]
ADHESION AU COMITE REGIONAL LANDES BEARN
A renvoyer avant le 1er mars 2017 à la FFCL
Nom du club affilié à la FFCL : ……………………………………………….................
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Adresse : …………………………………………………………………………………..
Code Postal : /__/__/__/__/__/ Ville :…………………………………………………….
Nom du Président : ………………………………………………………………………
 Président : /__/__/ /__/__/ /__/__/ /__/__/ /__/__/
E-mail : ……………………………………@............................................................................
Coordonnées du Correspondant Course Landaise
Nom : …………………………………………… Prénom : ……………………………………….
Adresse : ……………………………………………………………………………………………..
Code Postal : /__/__/__/__/__/ Ville :……………………………………………………………….
 : /__/__/ /__/__/ /__/__/ /__/__/ /__/__/
E-mail : …………………………………………@............................................................................
LIEU
DATE
HEURE
GANADERO
TYPE DE
COURSE
COTISATION
Total versé :
Le chèque doit être établi à l’ordre du CRLB et doit être envoyé avec cette fiche d’adhésion à la FFCL
avant le 1er mars 2017. Utilisez des photocopies de la fiche d’adhésion si le nombre de lignes est insuffisant
par rapport au nombre de courses à déclarer.