Moto Tout Terrain Herblinois - Ligue Motocycliste des Pays de la Loire

Moto Tout Terrain Herblinois
Roulage Moto 25 circuit de Corcoué sur Logne
Le 13 Mars 2016
PILOTE
Nom……………………………………………………………. Prénom………………….……………………………………………………
Date de naissance…………….…………………….
Adresse postale complète …………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adresse mail pour la confirmation d’engagement……………………………………………………………………..
Téléphone fixe………………………………………. Téléphone mobile……………………………………………………….
Type et N° de licence FFM …………………………………..……………………………………………………………………….
Pass circuit : se rendre sur Ffomot.org puis suivre pass circuit 2016 sur place oui ---non
Repas chaud oui---non nombre : …………………………….
Machine
Marque……………………………………………………..
Modèle ……………………………
- 25cv
- 15cv
Je demande à m’engager au roulage de Corcoué Moto 25 power, reconnais avoir pris
connaissance du règlement m’engage à le respecter ainsi qu’à me conformer aux directives des
organisateurs et officiels.
Fait à ………………………………………………….. Le……………………… Signature :
AUTORISATION PARENTALE :
Je soussigné€ ………………………………………………………… autorise mon fils*, ma fille* à participer et
autorise les organisateurs à prendre toutes les dispositions médicales en cas d’accident.
Signature :
Pièces complémentaires à joindre pour valider votre inscription :
-
Un chèque de 18 euro pour l’engagement à l’ordre du MTT Herblinois si licencié FFM 2016
Vous souhaitez un repas chaud : ……………………………………x 15€
Prendre le justificatif de pass circuit sur le site ffmoto.org
Pass circuit sur place
oui- non *rayer la mention inutile
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- Bulletin et chèque à retourner chez : Mr Lebeau Philippe 9 rue du 8 mai 1945 44410 Saint
Lyphard 06.73.46.92.97
[email protected]
http://www.mttherblinois.com/accueil.html