Vous venez de vous inscrire à l`Université d`Avignon et des Pays de

MINISTÈRE DE L'ÉDUCATION NATIONALE, DE LA RECHERCHE ET DE LA TECHNOLOGIE
UNIVERSITÉ D'AVIGNON ET DES PAYS DE VAUCLUSE
MEDECINE PREVENTIVE ETUDIANTE
74 RUE LOUIS PASTEUR
84029 AVIGNON CEDEX 1
TEL : 04.90.16.25.72 - FAX : 04.90.16.27.95
Vous venez de vous inscrire à l’Université d’Avignon et des Pays de Vaucluse.
Depuis 3 ans, cette université est « sans tabac ». Afin d’améliorer votre qualité de vie, nous souhaiterions que vous
remplissiez ce questionnaire à remettre l’accueil ou à la Médecine Préventive lors de la remise du dossier.
Questionnaire anonyme : tabagisme dans l’enseignement supérieur
Merci de cocher ou de remplir les cases
Qui êtes-vous ?
1- Age : >18 !18 !19 !20 !21 !22 !23 !24 !25 !26 !27 !28 !29 !30 !31-33 !>33ans
2- Sexe ?
 Masculin
 Féminin
3- Année d’Etude ?  L1  L2  L3  M1  M2  Doctorat
Pour tous : vos consommations ?
4- Laquelle des propositions suivantes décrit le mieux vos habitudes tabagiques ?
 Je n’ai jamais fumé (non fumeur)
 J’ai arrêté de fumer (ex-fumeur)
 Je fume tous les jours (fumeur régulier)
 Je fume, mais pas tous les jours (fumeur occasionnel)
5- Avez-vous fumé du cannabis dans le mois ?
 oui
 non
1- Etes-vous gêné par la fumée dans votre établissement ?
 Oui
 Non
7- Souhaitez-vous que soit mis en place une aide à l’arrêt du tabac  oui
 non
-----------FIN DU QUESTIONNAIRE SI VOUS NE FUMEZ NI TABAC NI CANNABIS--------Si vous êtes fumeur de tabac précisez votre consommation
8- Roulez-vous vos cigarettes ?
 oui, toujours
 oui, parfois
 non, jamais
9- Les jours où vous fumez, combien de cigarettes fumez-vous en moyenne ?
!1 !2 !3 !4 !5 !6-7 !8-9 !10 !11-14 !15 !16-19 !20 !21-25 !26-30 !31-40 !>40cig/j
10- Combien de temps après le lever fumez-vous votre première cigarette ?
! dans les 5 mn
 6-30mn
 31-60 mn
 >1 heure
11- Voulez-vous arrêter de fumer ?  oui, dans le mois  oui dans les 6 mois, oui, un jour
12- Avez-vous déjà tenté d’arrêter ? !Non ! 1 fois ! 2 fois ! 3 fois ! >4 fois
11-. Avez-vous déjà fumé une chicha  oui
 non
12- à quel rythme ?  1 par jour  1 par semaine  1 par mois
 non
Si vous êtes fumeur de cannabis  précisez votre consommation
13- A quelle fréquence consommez-vous du cannabis ?
!<1/mois ! 1/mois !2-3/mois ! 1/sem !2-6/sem !1/jour !2-3/jours !>3/jour
14- Avez-vous déjà fumé du cannabis avant midi ?
 oui
 non
15- Avez-vous déjà fumé du cannabis quand vous étiez seul ?
 oui
 non
16- Avez-vous déjà eu des problèmes de mémoire à cause de votre consommation de cannabis ?
 oui
 non
17- Des amis ou des membres de votre famille vous ont-ils déjà dit que vous devriez réduire votre
consommation sans y arriver ?
 oui
 non
18- Avez-vous déjà essayé d’arrêter ou de réduire votre consommation de cannabis sans y parvenir ?
 oui
 non
19- Avez-vous déjà eu des problèmes à cause de votre consommation de cannabis (dispute, bagarre, accident,
crise d’angoisse, mauvais résultats scolaires..) ?
 oui
 non
20- Voulez-vous arrêter le cannabis ?  oui, dans le mois  oui, dans les 6 mois  oui, 1 jour  non
.(Questionnaire à remettre à l’accueil ou à la Médecine Préventive)
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