Déclaration MP - Caisse de Sécurité Sociale

DMP20071001
DÉCLARATION DE MALADIE PROFESSIONNELLE
A établir dans les 48 heures : suivant la date de la constatation de la Maladie ou celle à laquelle
l'employeur a eu connaissance de la maladie
En 3 exemplaires : 1 à adresser à l'inspection du travail du ressort ;
1 à la Caisse de Sécurité Sociale (joindre un certificat médical de
constatation de blessures descriptif des lésions présentées par la
victime et en cas de mort, un certificat de genre de mort) ;
1 à conserver par l'employeur.
Site *
RENSEIGNEMENTS CONCERNANTS :
L’EMPLOYEUR
Raison Sociale ou Nom
N° Employeur à la Caisse
Adresse
BP
Email :
Tél.
Fax
Activité principale de l'entreprise
LA VICTIME
A remplir par la Caisse
NIN de la victime
A remplir obligatoirement
N° du carnet d'Accident du Travail
Prénoms
Nom
Marié(e)
Date de naissance
Divorcé(e)
Sénégalais
Jour
Mois
Année
Mois
Année
Célibataire
Veuf(ve)
Etranger
Adresse domiciliaire
Téléphone
Qualification professionnelle
Date d'embauche
Ancienneté dans la profession
Jour
Type de contrat de travail
Permanent
Journalier
Saisonnier
Autres CDD
Nature du travail effectué au moment de l'accident
Infirmités et déficiences physiques ou mentales, congénitales ou acquises antérieurement à l'accident :
a) consécutives à un accident du travail Taux
%
Numéro de la rente
b) non consécutives à un accident du travail Taux
PENALITES : Articles 122, 123, 124 et 125 de la loi n° 73-37 du 31-07- 73 portant code de la sécurité sociale
(JOS Spécial du 4-8-1973, N°4308)
Place de l'O.I.T. Rond Point Colobane - BP 102 DAKAR Sénégal - Tél : (221) 33 889 19 89 Fax : (221) 33 823 67 75
Email : [email protected] - Site Web : www.secusociale.sn
DUREE DE L'EXPOSITION
Type de travaux
Horaire de travail "Journée normale"
"Journée continue"
"Travail posté"
Histoire professionnelle : Postes ou emplois antérieurs ayant exposé la victime au risque de la maladie
NATURE DE LA MALADIE
Produits utilisés
Conditions de travail
Autres
Joindre, autant que possible, la copie des certificats de travail correspondant à ces emplois.
IDENTIFICATION DE LA MALADIE
(A Remplir par le médecin de l'entreprise)
Date de la 1ère constatation médicale ou
éventuellement de l'arrêt du travail
Jour
Mois
Année
Circonstances d'apparition et histoire de la maladie
N° du tableau de maladie professionnelle correspondante :
Il s'agit exclusivement des affections désignées dans la liste officielle des tableaux de Maladies
Professionnelles et conformément aux conditions administratives (délais prise en charge) et
techniques (types de travaux).
L'employeur continue-t-il à verser le salaire en TOTALITE pendant la période d'arrêt de travail ? Oui
Signature de la déclaration
Non
Lieu et date d'établissement de la déclaration
(1)
Nom
A
Qualité
Le
Signature
(1)
Si la déclaration est faite par un péposé de l'employeur, celui-ci mentionnera sa qualité dans l'entreprise.
Si elle est faite par la victime, celle-ci portera au-dessus de sa signature la mention «Maladie dont j'ai été victime».
Si elle est faite par ses représentants, ceux-ci mentionneront en quelle qualité ils agissent (père, mère, conjoint, enfant mandataire
de la victime) et ils précisent leur adresse.
Tableau des maladies professionnelles
Arrête n° 6048 du 24 juillet 1991
01. Mal. dues au plomb + composes
35. Af. par oxydes + sels de nickel
02. Mal. dues au mercure + composes
36. Mal. par chlorepromazine
03. Intox. par tetrachlorethane
37. Mal. par manganes + composes tox
04. Hemopathies benzene + homolog.
38. Af. respirat. mecanisme allergiq
05. Affect. gastro-intest.par benz
39. Mal. par decorticage arachides
06. Affect. par rayonnem. ionisants
40. Af. par cacilles tuberculeux
07. Tetanos professionnel
41. Rage professionnelle
08. Affect.causes par les ciments
42. Hépatites virales profession.
09. Aff.deriv.halo.hydrocar. aromat
43. Affections dues aux amibes
10. Af. par chrome + compos. toxique
44. Mal. pelicillines + sels + cephalo
11. Intox. par tetrachlor. carbone
45. Mycoses cutanees profesion
12. Deriv. halo. tox. hydrocar.grasse
46. Affections periarticulaires
13. Intox.nitres + amines tox. benzen
47. Af. provoquees par les bruits
14. Af. par derives nitres phenol
48. Af. oculaires au rayon. thermiq
15. Af. amines romat. + derives
49. Affect. provoquees par les bois
16. Af. goudron houille, brais, bitum
50. Af. chlorure sodium mines sel
17. Af. par phosphore + composes tox.
51. Cancer bronch. inhala. arsenical
18. Charbon professionnel
52. Af. par solvants organ. liquides
19. Leptospiroses professionnelles
53. Af. amines aliphatiq. + alicycliq
20. Af. par arsenic + composes miner.
54. Mal. par cadmium + composes
21. Intox. par hydrogene arsenie
55. Intox. par oxyde de carbone
22. Sulfocargonisme professionnel
56. Mal. resines epoxydiques + consti
23. Nystagmus professionnelles
57. Af. par isocyanates organiques
24. Brucelloses professionnelles
58. Lésions eczematiformes meca. al
25. Pneumoconioses poussiere miner
59. Af. par furfural + alcool furfury
26. Intox. par bromure de methyle
60. Af. par aldehyde form. + polymere
27. Intox. par chlorure de methyle
61. Af. par la phenylhydrazine
28. Lésions ou press > press athmo
62. Intox. provoquees par hexane
29. Af. inhalat. poussieres amiante
63. Af. respir. acide chromique alca
30. Mal. aminoglycocides, strep, neom
64. Af. par chrome + composes toxi
31. Mal. par beryllium + composes
65. Af. cancereuses chrome + composes
32. Hernie discales discopa. lombair
66. Af. par fluor, acide fluor. + sels
33. Af. vibrat. + chocs mach. - outil
67. Af. polymerisat. chrorure vinyle
34. Dermatoses par lubrif. + fluides
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