Je soussigné certifie sincères et véritables les informations

DECLARATION D’EXERCICE D’UNE ACTIVITE
DE PIERCING ET/OU DE TATOUAGE
A envoyer au Service public fédéral Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et
Environnement, Direction générale Organisation des Professions de santé
AVANT le 1er avril 2007
Adresse : SPF Santé publique - Contrôle Tatouage / Piercing
Eurostation Bloc II
Place Victor Horta, 40 bte 10 / Bureau 02E335
1060 Bruxelles
Nom :
Prénom :
Lieu et Date de naissance :
Sexe :
Nationalité :
Adresse du domicile légal:
N° de téléphone :
N° de gsm :
e-mail :
Adresse(s) du(es) lieu(x) d’exercice de la profession :
Nom(s) de(s) l’établissement(s) :
Activité exercée :
Tatouage
Piercing
Qualité :
Indépendant
Employé
N° de T.V.A.
N° d’entreprise :
Année de début d’exercice de la profession :
Je soussigné
certifie sincères et véritables les informations contenues dans la présente déclaration et m'engage
à faire état sans délai auprès de la Direction générale de toute modification.
Date :
Signature