AUTORISATION DIUN ACTE DE PIERCING

AUTORISATION
DIUN ACTE DE PIERCING
AUTORISATION D’UN ACTE DE PIERCING
Date :
DOLLY POP 8 PASSAGE STE BARBE 67600 SELESTAT
Piercer : Pascaline
Je soussigné(e)....................................................................... certifie avoir 18 ans révolus.
J’autorise mon fils / ma fille ................................................................... à procéder à l’acte de piercing.
Je déclare ne pas être sous l’influence d’aucun stupéfiant (psychotropes, alcool, drogue, etc...).
Je certifie également ne présenter à ma connaissance aucun problème médical de nature à proscrire l’acte de
piercing (hémophilie, sida, hépatite b ou c, diabète, immuni-dépendant, eczéma, allergie au nickel, problème de
peau spécifique et contraignant, épilepsie...).
Le client autorise par la présente le professionnel reférencé ci-dessus à pratiquer l’acte de piercing.
Le piercer déclare exercer son art dans le respect de la réglementation générale et des recommandations
particulières de la profession notamment en matière de sécurité sanitaire.
Afin que le client puisse donner un consentement éclairé à cet acte, il reçoit de la part du piercer une
information claire, loyale et appropriée concernant :
- la nature et le déroulement de l’acte
- les risques connus liés à l’acte et ses conséquences même exceptionnelles
- la conduite à tenir et les soins à apporter suite à l’acte pour garantir une évolution normale des conséquences
de l’acte.
Ma démarche est volontaire :
Signature
8 passage Sainte Barbe 67600 Sélestat • Tél: 03-90-56-14-95
[email protected] • http://www.dollypop.fr/