Le nombre de places est limité ! Les premiers inscrits

COMMUNE DE KOEKELBERG
VEUILLEZ COLLER ICI
Le nombre de places est limité !
Les premiers inscrits seront les
premiers servis !
UNE VIGNETTE
MUTUELLE AU NOM
DE VOTRE ENFANT
EXT - GARDERIES D’AUTOMNE 2015 - BULLETIN D’INSCRIPTION
A renvoyer à la Commune,Service Jeunesse francophone.
Place Henri Vanhuffel, 6 à 1081 Koekelberg)
Info : 02 600 15 82
Attestations de travail ou de formation obligatoires !
ATTENTION ! Pour des raisons d’organisation et de sécurité, les places seront dorénavant
limitées. Il est obligatoire de prévenir le Service jeunesse –ATL si vous êtes inscrits aux garderies
et que vous ne venez pas !
Nom et prénom de l’enfant :…………………………………………………………………….………
Date de naissance :……../……../199…..- 200….. Age :………. Sexe : M - F
Adresse complète :………………………………………………………………………………………
Nom du chef de famille :……………………………………………
CI n°:…………………….délivrée à………………………………
Téléphone travail maman, papa :……………………..privé :…………………..GSM :……………….
Ecole et classe :………………………………………………………………………………………….
Adresse e-mail :………………………………………………………………………………………….
Section : Maternelle Primaire
Participera à la plaine de vacances les jours suivants (entourez d’un cercle le(s) jour(s) de fréquentation) :
Lundi
Mardi
Automne 2015
Mercredi
Jeudi
Vendredi
02/11
03/11
04/11
05/11
06/11
Lieu: Ecole Armand Swartenbroeks - rue des Tisserands, 24 à 1081 Koekelberg
Arrivée : de 7h à 9h. Les enfants ne sont plus acceptés après 9h. Les locaux sont fermés de 9 à 16h.
Départ : de 16 à 17h50.
Prévoir : le pique-nique, collations et boissons.
P.A.F : € 4 / jour, repas non compris. ATTENTION ! Payement via virement ! Celui-ci vous parviendra
par courrier après remise des documents d’inscription. Le montant indiqué sur le virement devra être payé
AVANT la période de garderie. La preuve de payement vous sera demandée le 1er jour de garderie !!!
Une remise de 50 cents par jour sera accordée au 2ème et au 3ème enfant d’une même famille.
AUCUN REMBOURSEMENT SANS CERTIFICAT MEDICAL
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
je viens chercher mon enfant à ………………………...h.
mon enfant peut quitter l’école seul à …………………h.
…………………………………………………
Signature des parents ou du responsable légal,
LE PARTICIPANT:
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NOM :……………………………………………. Prénom :……………………………………………
DATE DE NAISSANCE :……………………………………………………………………………….
NOM DU CHEF DE FAMILLE/DU TUTEUR LEGAL : ……………………………………………..
FAMILLE MONPARENTALE, MERE OU PERE SEUL(E) : oui - non
ADRESSE :…………………………………………………………..………………………………….
………………………………………………………………………………….…………...
TELEPHONE privé :……………………………………………………………………………………
TELEPHONE travail :………………………………..GSM :……………………………………….…

Personne à contacter en cas d’urgence :
1.
2.
Nom:…………………..……………..Tél :…………..……………Lien de parenté…….…….
Nom:………………………………....Tél :………………..………Lien de parenté…………..
LOISIRS:
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
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Y a-t-il des activités/sports/qu’il/elle ne peut pas pratiquer ?……………………………………………
Peut-il/elle pratiquer la natation?
oui / non
Sait-il/elle nager? TB
B
Moyen
Difficilement
Pas du tout
Sait-il/elle rouler à vélo?
Oui / non
A-t-il/elle déjà participé à une plaine de vacances?
Oui / non
SIESTE – REPAS:
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A-t-il/elle un régime particulier à suivre?
Fait-il/elle encore une sieste ?
Oui / non
Oui / non
Si oui, lequel ?………………..
SANTE:


NOM DU MEDECIN TRAITANT:………………………...…………………TEL :…………..……...
Etat de santé actuel de l’enfant:
TB
B
Moyen
Est-il/elle allergique?
 A certains aliments?
Oui / non
Si oui, lesquels………………………………………………………………………………….
 A certains médicaments?
Oui / non
Si oui, lesquels?………………………………………...………………………………………
 Au soleil?
Oui / non
Si oui, quelles précautions prendre?……………………………………………………………
 A autre chose?
Oui / non
Si oui, à quoi?……………………………………………………….………………………….
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Souffre-t-il/elle d’un handicap ?
Oui / non
Si oui, lequel?……………………………………………………………..……………………………..
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A-t-il/elle été vacciné(e) contre le tétanos?
Oui / non
Date de la 1ère injection :……………………..Date du dernier rappel:………………………….………
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Autres remarques (prise de médicaments éventuels avec certificat médical):
……………………………………………………………………………….
Une assurance couvre les accidents pouvant survenir durant les activités organisées par les écoles.
Ne sont pas assurés les pertes ou vols d’objets personnels.
En cas d’urgence, et dans l’impossibilité de contacter les parents, ceux-ci autorisent le responsable de la
garderie à prendre toute mesure médicale concernant l’enfant qui s’avérerait nécessaire (transfert à l’hôpital,
traitement médical,…).
Je soussigné…………………………………………………(nom et prénom) déclare avoir pris connaissance
du règlement d’ordre intérieur relatif aux garderies de vacances et m’engage à le respecter.
……………………………………………………….
Date et Signature du responsable (parent ou tuteur)
N.B. Les
informations fournies sont susceptibles d’être vérifiées par l’administration.