N° du compte

Data Telecom Service S.A au capital de AR 1 500 000 000
Immeuble TELMA Alarobia, Route des Hydrocarbures.
BP: 4095 – Antananarivo 101
Tel: 08 MOOV (08 6668) – Fax: 23 680 53
Email: [email protected] – http : //www.moov.mg
RC N° 2003B00608 – N° Stat : 564 398 – NIF : 105001487
Data Telecom Service SJC/CTR/002 © Janvier 2011
Nouveau client
Tirage de ligne (si ADSL)
Abonnement supplémentaire : abonnement actuel conservé
Migration : abonnement actuel résilié avec solde de tout compte à
régulariser
CONTRAT D’ABONNEMENT - ENTREPRISE
Conditions particulières
Nom du commercial DTS/ADV : ___________________________
N°___________________________________
Mentions obligatoires
Coordonnées du client
A.
Catégorie : Entreprise
Administration
ONG/association/projet
Raison sociale : …………………………………………………………………
Représentée par : M Mme Mlle Nom et prénoms : ………………………………………………………………
Titre : ……………………………………………………………..
Adresse du siège social (Lot/Quartier/Ville Code postal/Province) : .................................................................................………………………………………………………………………..
Tél : 020|__|__|__|__|__|__|__|
Mobile : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Fax : 020 |__|__|__|__|__|__|__|
E-mail :……………………………………………………………
Adresse de facturation (si différente) : ….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Interlocuteur administratif et financier : …………………………………………………Mobile : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
E-mail :………………………...………………………....
Adresse d’installation (si différente) : ….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Interlocuteur technique : ………………………………………………………….………Mobile : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
E-mail :………………………...………………………....
Nom(s) d’utilisateur (ou login de connexion) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Numéro de ligne ADSL/CDMA : 020|__|__|__|__|__|__|__|
ou S/N clé MOOV 3G+ : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
ou ESN CDMA : |__|__|__|__|__|__|__|__|
Déjà client
B.
Ancien Nom d’Utilisateur (ou login de connexion) : ……………………………………………………………..……… Ancien type d’abonnement : …..……………….………….………………
C.
Offre
Tous les montants indiqués sont en Ariary Hors Taxes, sauf indication
FORFAIT
MOOV 3G+ LIBERTE
PACK CDMA 500 Mo
INTERNET + TEL 2H WFC
PACK CDMA 1 500 Mo
INTERNET + TEL 2H WFC
ADSL MOOV BOX
INTERNET ILLIMITE 1 Méga
+ TEL 6H WFC
FRAIS DE MISE EN SERVICE
Tirage et/ou Activation ligne :
SUPPORT
ADSL Ent.
SDSL Ent.
WIMAX/BLR
VSAT
FO
GARANTIE
1/4
1/2
100%
EQUIPEMENT
OFFRE
256 Kbps
512 Kbps
1 Mbps
2 Mbps
4 Mbps
8 Mbps
8 Mbps
16 Mbps
Autre :
ABONNEMENT MENSUEL

ENGAGEMENT (en mois)
(tacite reconduction)
MODE DE PAIEMENT
Prélèvement automatique
Autre (sur dérogation)
REGIME TVA
Assujetti
Exonéré (1)
A la charge d’un tiers (2)
Installation :
OPTIONS
MOOV BOX avec option WiFi
Pack de … adresses mails inclus
Pack de 10 adresses mails suppl.
Extension de stockage de mail à 10 Go
Back-up WIMAX/BLR
Hébergement site web jusqu’à 1 Go
Nom de domaine « .mg »
Nom de domaine « .com » ou « .net »
Limite de consommation Voix
Accès local
Accès national
MENSUALITE/unité
24 000 / mois
OFFERT
10 000 / pack
10 000 /boîte
25 000
120 000/an
50 000/an
ACCES/LIGNE FILAIRE (cas ADSL)
Accès ‘Mobile’
Accès international
D. Conditions spécifiques
S’il y a des conditions spécifiques convenues lors de la souscription, les indiquer dans la partie qui suit, suivi d’un paraphe ou signature.
Mes équipements de sécurisation : Onduleur
Prise de terre
Parafoudre
Paratonnerre* (BLR/WIMAX)
La non- installation des matériels de sécurité à la charge du client, engage de plein droit sa responsabilité personnelle pour les dommages occasionnés par ce manquement pour
les équipements de DTS.
E. Pièces justificatives fournies
CIN du signataire / carte de résident
Carte Statistique
Lettre de pouvoir du signataire
RCS / attestation de destination si (1) / attestation de
prise en charge si (2)
Dernière facture Telma (si ADSL)
Carte Professionnelle
Plan de situation (si tirage de ligne)
Certificat de résidence / certificat d’existence / statut
Quittance dernier impôt
RIB
F. Acceptation du contrat
Fait à : __________________________________, le _______________________
Signature du titulaire suivi de la mention manuscrite « Lu et approuvé » (Cachet obligatoire si Société)
Par la signature du présent formulaire, j’atteste être une personne majeure et disposer de la capacité nécessaire à la conclusion et à l’exécution du contrat. Je déclare avoir pris
connaissance et accepte sans aucune réserve les Conditions Générales de Vente et d’abonnement dans leur intégralité, ainsi que les descriptifs et les tarifs des offres qui ont été
mis à ma disposition.
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - G. Autorisation de Prélèvement
J’autorise l’établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si la situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par la société DATA TELECOM SERVICE
dans le cadre ce contrat de service. En cas de litige, je réglerai tout différend, directement avec la société DATA TELECOM SERVICE.
Coordonnées du titulaire du compte à débiter :
Raison sociale_ : ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Etablissement teneur du compte :
Banque : ________________________________________
Agence : ________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________
_______________________________________Ville : _____________________________
Date :
Désignation du compte à débiter :
|_|_|_|_|_| Code Guichet : |_|_|_|_|_|
N° du compte : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Clé RIB : |_|_|
Signature :
Code Banque :
NB : Si société, cachet obligatoire
QTE