amendement organique

AMENDEMENT ORGANIQUE
Bordereau d’accompagnement d’échantillon
A compléter et joindre avec un seul échantillon
14 rue André
Boulle
41000 BLOIS
Code préleveur
02 54 55 88 88
Nom du préleveur
Références ORGANISME INTERMEDAIRE
Code :
Heure du prélèvement (HH:MM)
envoi de la facture à l’organisme
Fax :
Personne à contacter.
Référence devis
Rue ou lieu dit
Code Postal
Code :
envoi des résultats au demandeur
Téléphone :
Nom de la société
Votre référence de commande
Date de validité
Commune
Références EXPLOITANT DEMANDEUR
N°
envoi des résultats à l’organisme
Téléphone :
Nom de la société
N°
Date du prélèvement (JJ/MM/AA)
envoi de la facture au demandeur
Fax :
Personne à contacter.
Rue ou lieu dit
Code Postal
Commune
Analyses à réaliser
(cochez)
Echantillon à analyser
Référence ……………………………………………………………
Echantillon : …………………………………………………….……...
Type :
fumier bovins
fumier champignons
fientes volailles
vinasses diluées
boues déshydratées
compost urbain, o.m.
compost de boues
tourbes
algues
fumier ovins fumier chevaux
lisier porcins lisier bovins
vinasses concentrées
boues liquides
écorces
paille
compost déchets verts
compost d’effluents d’élevage
écumes de sucrerie
déchets de conserveries
végétaux (précisez) : …………………………………………….
Réservé
Laboratoire
M A32.001 : Valeur agronomique
(MS, pH, MO, C, Ntk, NH4, P2O5, CaO
K2O, MgO, C/N)
M A32.002 : Valeur agronomique + 4 oligoéléments (M A 32.001+Cu,Fe,Mn,Zn)
M A32.106 : Valeur agronomique spécifique
lisier (M A32.001 + densité)
M A32.007 : 8 métaux lourds
(Cu, Zn, Cr, Cd, Ni, Pb, Hg, Se)
M A32.008 : 7 métaux lourds
(Cu, Zn, Cr, Cd, Ni, Pb, Hg)
autres (précisez) :………………………………………………..
Autre analyse : ………………………………..
Notes :
Visa Client
Date :
Visa Collecte échantillons
Lieu de dépôt :
Nom :
Date :
Nom :
Signature :
Signature :
Pièces jointes à agrafer
V01